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LSección 27: Hematología
 

 

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Página actualizada el Sábado, 28 Junio, 2008
 
 
   
    27.01. Hemorragia por anticoagulantes orales y tratamiento con complejos protrombínicos
    [INTENSIVOS (2008): 27.01]
    Autores: Manuel Quintana Díaz (a), Manuela Carvalho (b)
(a) Servicio de Medicina Intensiva Hospital La Paz, Madrid
(b) Centro de Trombose e Hemostase Hospital S. Joao, Porto, Portugal
©INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu. Mayo 2008.
     
  1 Generalidades sobre el tratamiento anticoagulante oral
  2 Actuación práctica ante las hemorragias en pacientes con anticoagulantes orales
  3 Aspectos prácticos del uso de concentrados de complejo protrombínico
  4 Bibliografía
     
   

Palabras clave: Anticoagulantes orales, Hemorragias, Complejo protrombínico.

   
1 Generalidades sobre el tratamiento anticoagulante oral
 


El empleo de anticoagulación profiláctica o terapéutica se ha extendido en la actualidad a un gran número de patologías, siendo muy frecuente el uso de fármacos anticoagulantes en los pacientes que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), ya sea porque formen parte del tratamiento previo del enfermo, o como parte del administrado en el proceso actual. De otra parte, el enfermo crítico sufre problemas relacionados con estados de hipercoagulabilidad e inmovilización prologada, además de la inserción de dispositivos intravasculares, todos ellos favorecedores de fenómenos trombóticos, que indican la necesidad de tratamiento anticoagulante [1]. Pero el paciente crítico también está expuesto a un riesgo hemorrágico derivado de procedimientos quirúrgicos e invasivos, coagulopatías, trombopatías y lesiones de la mucosa del tracto digestivo principalmente. Todo ello hace del conocimiento de los problemas derivados de las alteraciones de la coagulación y la terapéutica anticoagulante una parte esencial del cuerpo de conocimiento de la Medicina Intensiva [2].

Según publicación de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia, el número de pacientes anticoagulados en España va en aumento, estimándose actualmente en 600.000 [3-5]. Estos datos son superponibles a los de otros paises europeos, donde la población anticoagulada llega a ser del 0,5% en Reino Unido y del 1,8% en Holanda [6, 7].

Por un lado se han ampliado las indicaciones, y por otro lado un mejor conocimiento de sus efectos y un control más satisfactorio nos han permitido administrárselo a personas de edad. Así, se estima que la prevalencia por patologías sería de 50.000 pacientes con prótesis valvulares cardíacas metálicas, 250.000 pacientes en fibrilación auricular (de más de 65 años), aunque en  los próximos años esta cifra puede aumentar a un ritmo del 20% anual, 75.000 pacientes en profilaxis secundaria a tromboembolismo venoso/trombofilia y 25.000 pacientes anticoagulados por otras causas [3, 5, 8].

Aunque se conocen las contraindicaciones de su uso [9-11]:

  • Absolutas: hemorragia activa grave (especialmente intracraneal, pero también hemorragia digestiva por ulcus o neoplasia).
  • Mayores: aneurisma intracraneal y cirugía sobre el sistema nervioso central, retinopatía hemorrágica reciente, hipertensión arterial grave no controlada, coagulopatia grave, congénita (hemofilia, enfermedad de von Willebrand) y/o adquirida (coagulación intravascular diseminada [CID]), gestación (embriopatía) y lactancia.
  • Menores: problemática psicosocial (alcohólicos, oligofrénicos, marginados), insuficiencia renal crónica, traumatismo craneo-encefálico (3-4 semanas), cirugía, ulcus péptico activo, cirrosis hepática con varices esofágicas, enfermedad inflamatoria intestinal, coagulopatia menor (trombopenia de 50 a 100.000 o ratios TP/TTPa de 1,3 a 1,5), edad superior a 85 años (antes contraindicación mayor). En la mayoría de los casos de contraindicaciones menores no se rechaza la anticoagulación, sino que se modera su intensidad (por ejemplo, de 1,8 a 2,5), y se aumenta el número de controles [9].

Obviamente, con la mayor utilización del tratamiento anticoagulante se objetiva un aumento de las complicaciones hemorrágicas, que alcanzan los siguientes porcentajes: fatales 0,1-1%, mayores 0,5-0,6%, y menores 6-21% [9]. No obstante, éstas se han estabilizado desde que el ajuste analítico del acenocumarol (así como de cualquier anticoagulante cumarínico) se realiza mediante el tiempo de protrombina. Dada la gran variabilidad en la sensibilidad de los reactivos usados para esta determinación, el control deberá expresarse mediante una razón normalizada internacional (INR) que evite dichas variaciones en base a la expresión de resultados respecto a una tromboplastina de referencia de la Organización Mundial de la Salud [9, 12].

Por otro lado hay que considerar la existencia de factores de riesgo de sangrado en los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante, principalmente la edad avanzada, el intentar mantener un INR alto y la hipertensión arterial, sin poder desdeñar otros como el género femenino, el estar en el primer año de terapia anticoagulante, el presentar frecuentemente niveles elevados de INR, el que la indicación terapeútica sea por una enfermedad arterial, la presencia de un sangrado o enfermedad cerebro-vascular previas o la existencia de una enfermedad hepática o alcoholismo concomitante. Algunos autores establecen que la indicación de tratamiento anticoagulante oral por ictus isquémico, enfermedad tromboembólica venosa, infarto agudo de miocardio, fibrilación auricular, prótesis y la patologia asociada: hipertensión arterial, insuficiencia renal, arterioesclerosis, diabetes, anemia o ausencia de las mismas establece un riesgo de sangrado de mayor a menor que afecta a un número aproximado de pacientes/año respectivamente del 0%, 30%, 20-25%, 10-15%, e inferior al 5%.

Las hemorragias [12] son el efecto más característico y potencialmente grave de la terapia anticoagulante oral. Según su gravedad pueden ser:

  • Críticas: a nivel del sistema nervioso central. Infrecuentes (1% de pacientes), aunque con una alta letalidad. Se correlacionan con ciertos factores comunes con la población general de similar edad (hipertensión arterial y arterioesclerosis), y escasamente con la elevación del INR; esta es la razón por la que en los estudios aleatorizados no parece haber una incidencia significativamente mayor en la población anticoagulada. Únicamente parece haber un riesgo mayor en los anticoagulados por lesiones vasculo-cerebrales, pero tampoco parece depender, de si el INR es de 2,0 a 3,0.
  • Mayores: potencialmente letales. Requieren ingreso y generalmente transfusión. Causan un descenso de hemoglobina superior a 2 g/dl. Afectan a un 20% de los pacientes y más de la mitad son de origen digestivo. Son también relativamente frecuentes las hemorragias retroperitoneales, y menos las pulmonares y suprarrenales.
  • Menores: muy frecuentes, con una incidencia de 25-30% por año. Se trata de gingivorragias, epistaxis, hematomas, quemosis, hipermenorreas y hematurias.

El control de los pacientes con tratamiento anticoagulante oral tiene unas características muy especiales que se pueden concretar en: dosis diaria muy variable a nivel individual, determinada por factores genéticos y ambientales, escasa separación entre la dosis insuficiente y excesiva, interferencias por los cambios de la dieta y posibilidad de desarrollar complicaciones hemorrágicas o trombóticas a pesar de un correcto control.

   
2 Actuación práctica ante las hemorragias en pacientes con anticoagulantes orales
 


Ante todo, tenemos que tener en cuenta que es muy difícil estimar el riesgo hemorrágico; ha llegado a decirse que la capacidad de los médicos de predecir el riesgo hemorrágico no es mejor que la que se consigue por azar [13]. Básicamente los escenarios posibles que nos podemos encontrar son:

1. Situaciones no urgentes, sobredosificaciones sin sangrado o con sangrado mínimo:

  • INR inferior a 2, en las que habría que buscar una causa local.
  • INR entre 3 y 6 (objetivo 2,5) o INR entre 4 y 6 (objetivo 3,5): en las que lo aconsejable sería reducir la dosis o suspender y reiniciar cuando el INR sea inferior a 5.
  • INR entre 6 y 8 sin sangrado o con sangrado mínimo, en las que lo aconsejable sería suspender el acenocumarol y reiniciar cuando el INR sea inferior a 5.
  • INR mayor de 8 sin sangrado o con sangrado mínimo, en las que lo indicado sería suspender el acenocumarol y reiniciar el tratamiento cuando el INR sea inferior a 5. Si existieran factores de riesgo o sangrado se debe plantear la administración de vitamina K a dosis de 0,5-2 mg v.o.

2. Situaciones urgentes:

  • Necesidad de intervención quirúrgica, menor en pacientes con INR inferior a 2,5 y/o mayor en pacientes con INR inferior a 2.
  • Sangrado grave como hemorragias mayores (gastrointestinales, varices esofágicas) o fatales (intracraneales).
  • Necesidad de procedimientos invasivos, que pueden ir desde el implante de un catéter venoso central hasta el implante de un marcapasos, pasando por la colocación de un catéter de presión intracraneal o la realización de una CPRE o de técnicas de diálisis.

En todos los casos se debe pedir un estudio de coagulación urgente (no solo control de INR), ya que los trastornos hemorragíparos pueden deberse o relacionarse con trastornos asociados como trombopenia o hipofibrinogenemia. Hay que considerar asimismo que la trombopatía “no se ve”, pero se debe sospechar si existe uremia o ingesta de salicilatos o antiinflamatorios no esteroideos. Si el INR es menor de 3,0-3,5, es obligado descartar una causa local que justifique el sangrado; baste decir que el 80% de las hemorragias digestivas altas se deben a ulcus o neoplasia, y que el 50% de las hemorragias digestivas bajas se deben a pólipos, angiodisplasias, neoplasias o hemorroides. “Está demostrado que el tratamiento anticoagulante oral permite hacer un diagnóstico más precoz de las neoplasias digestivas al hacer macrocópicas las “hemorragias ocultas”·.

Sin embargo, esté como esté el INR, se deberá suspender el anticoagulante oral y realizar una rápida y completa reversión de la anticoagulación.

La rapidez y como llevar a cabo esta reversión va a depender de la urgencia con la que tengamos que realizarla. Así podremos administrar vitamina K y/o realizar transfusión de factores de la coagulación en base al aporte de concentrados de plasma fresco congelado (PFC) o concentrados de factores.

  • Vitamina K (Konakion): tarda unas 8 horas en hacer efecto y causa siempre cierto grado de refractariedad (que dura días) al reintroducir las antivitaminas K tras el episodio hemorrágico.
  • Plasma Fresco Congelado [14], que debe administrase según el peso del paciente, a dosis de 15 ml/kg, aunque algunos autores [15] recomiendan, dado que la inactivación con azul de metileno disminuye hasta un 15% los factores de la coagulación (aunque no para el  plasma inactivado con solvente/detergente) dosis de hasta 30 ml/kg. Cada unidad incrementa de manera inmediata un 4-7% el complejo protrombínico, ya que contiene 82 UI/ml de FII, 92 UI/ml de FVII, 62 UI/ml de FIX y 90 UI/ml de FX. No obstante, la revisión sistemática de los ensayos controlados de utilización de PFC sugiere una duda razonable respecto de su efectividad y de su seguridad (en lo referente a la inactivación de patógenos) [16].
  • Concentrados de factores, que son derivados de sangre o plasma humano y que se utilizan en el tratamiento y profilaxis de hemorragias en pacientes con deficiencia de factores del complejo de protrombina. Aunque no deben emplearse como primera medida ante una hemorragia masiva, están recomendados para una rápida recuperación de las anormalidades de la coagulación.
   
3 Aspectos prácticos del uso de concentrados de complejo protrombínico
 


Son productos derivados del plasma humano que contienen factores de la coagulación, II, VII, IX y X, asociados o no con heparina y complejo proteina C-S, dependiendo del producto comercial que se trate, lo que supone variaciones en el equilibrio hemostático que presentan [17, 18].

Las indicaciones terapeúticas “clasicas” y por tanto las que estan admitidas en las fichas técnicas de los preparados comerciales son el tratamiento de las deficiencias hereditarias de los factores de la coagulación IX, II, VII y/o X aislados o combinados. En la actualidad se han incluido otras indicaciones de deficiencias adquiridas de la coagulación como cirugía de emergencia o episodios hemorrágicos durante el tratamiento oral con anticoagulantes cumarínicos; episodios hemorrágicos causados por sobredosis con anticoagulantes orales; hemorragias debidas a insuficiencia de vitamina K; disminución significativa de los factores de complejo de protrombina y tendencia aumentada para hemorragias y profilaxis de hemorragia en situaciones precirugía. Estas indicaciones pueden ser potencialmente útiles en un número importante de pacientes críticos.

Cuando se administran medicamentos preparados a partir de sangre o plasma humano no pueden excluirse totalmente la aparición de enfermedades infecciosas debidas a la transmisión de agentes infecciosos; siendo esto también aplicable a patógenos de naturaleza desconocida hasta la fecha. No obstante, los distintos métodos de inactivación viral y los controles establecidos por las autoridades envueltas en procesos de adquisición de hemoderivados (registro de seroconversiones del instituto Paul-Ehrlich) hacen que esta posibilidad sea prácticamente inexistente [19].

En relación al otro gran efecto secundario potencialmente atribuible a la utilización de complejos protrombínicos, la trombosis, el riesgo ha disminuido de manera importante con las nuevas formulaciones, en las que se ha reducido el contenido en factores activados y fragmentos de protrombina 1+2 [20].

La dosis y la duración de la terapia de sustitución depende de la gravedad de la alteración de la función hemostática, de la localización y gravedad de la hemorragia y de la situación clínica del paciente.

Son muchas, cada vez más, las indicaciones de utilización de los complejos protrombínicos en las situaciones de urgencia [21-28], en las que se precisa una rápida reversión de la anticoagulación, en pacientes que a los que no se les puede/debe administrar grandes cantidades de volumen y en las que las posibles complicaciones del tratamiento son asumibles, baja probabilidad (si no tienen factores activados) de accidentes trombóticos, y bajísima probabilidad (al estar sometidos a procesos de inactivación viral) de transmisión de enfermedades infecciosas; toda vez que se han descartado las contraindicaciones conocidas de su utilización, esto es, reacciones alérgicas conocidas, trombocitopenia por heparina, enfermedad tromboembólica arterial reciente y alto riesgo de CID [18].

La cantidad a administrar y la frecuencia de administración siempre deben orientarse a la eficacia clínica en cada caso individual, si bien puede aceptarse que para situaciones en las que el INR es mayor de 5 la dosis adecuada sería de 30 UI / Kg, y en casos en que el INR es menor de 5 la dosis sería de 15 UI/kg. La administración es endovenosa, con una velocidad de infusión de 1 ml/min, y no debe mezclarse con otros fármacos. Son productos con una gran rapidez de acción, en torno a 10 min después de su administración, y si bien no requieren monitorización, se podría antes y después de su administración seriar INR (TP), y sólo en los casos de su utilización por deficiencias de determinados factores, deberían dosificarse éstos. Es importante no olvidar que su utilización debe acompañarse de la administración concomitante de vitamina K (dependiendo de las situaciones).

El coste total por tratamiento individual supone una parte mínima, aunque no despreciable, del gasto farmacéutico total en el manejo de un paciente crítico, por lo que sería aconsejable racionalizar el gasto elaborando protocolos con dosificación e indicaciones terapeúticas precisas ajustadas a las características clínicas y parámetros de la coagulación de cada paciente.

En resumen, parece que no queda lugar a dudas acerca de su empleo en situaciones en las que se precise una rápida reversión del tratamiento anticoagulante o en las que existe una alteración de parámetros analíticos (INR) [29], existiendo en el momento actual incertidumbre en el papel que pueden jugar en el tratamiento de las coagulopatías adquiridas en la que no hay antecedentes de tratamiento anticoagulante y existe normalidad analítica, aunque a nuestro juicio al tratarse de fármacos seguros se debe considerar su utilización en:

  • pacientes traumatizados en los que existe una hemorragia masiva, incontrolada y con compromiso vital y en los que se evidencia un fracaso de los métodos quirúrgicos y una respuesta insuficiente al tratamiento sustitutivo pese a la obtención de normotermia y corrección del equilibrio ácido-base.
  • pacientes quirúrgicos que presentan una hemorragia masiva durante la intervención o presentan una imposibilidad de acabar la cirugía por sangrado masivo de causa no quirúrgica.
  • pacientes en espera de cirugía, en los que hay una imposibilidad de iniciar la cirugía por importantes anormalidades de la coagulación (cirugía menor: INR > 2,5; cirugía mayor: INR > 2) o alto riesgo de sangrado intraoperatorio incoercible o inadecuada situación clínica que contraindica la cirugía.
   
4 Bibliografía
 
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