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LSección 23: Gastroenterología y hepatología
 

 

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Página actualizada el Sábado, 28 Junio, 2008
 
 
   
    23.03. Profilaxis primaria y secundaria de la hemorragia por varices esofagogástricas
    [INTENSIVOS (2008): 23.03]
    Autores: Mª Vega Catalina Rodríguez y Rafael Bañares Cañizares
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu. Junio 2008.
     
  1 Introducción
  2 Tratamiento profiláctico de la hemorragia por varices
  3 Profilaxis secundaria de la hemorragia por varices
  4 Bibliografía
     
   

Palabras clave: Hipertensión portal, Cirrosis hepática, Varices esofágogástricas, Escleroterapia, Bandas, Betabloqueantes, Nitritos, Derivación portosistémica percutánea intrahepática.

   
1 Introducción 
 


La prevalencia de varices esofágicas en la cirrosis es muy elevada; cuando se diagnostica cirrosis, las varices están presentes en aproximadamente un 40% de los pacientes compensados y en un 60% de los que presentan ascitis [1]. La incidencia anual de desarrollar varices en estos pacientes se estima en un 5% [2]. Una vez formadas las varices, éstas pueden incrementar su tamaño y pasar de pequeñas a grandes con una incidencia que varía entre un 8 y un 30% anual, con un valor mediano del 12% [2].

   
2 Tratamiento profiláctico de la hemorragia por varices
 


El riesgo de presentar un primer episodio de hemorragia en pacientes con varices esofágicas varía entre un 8 y un 35% a los dos años de seguimiento. El tamaño de las varices, la presencia de signos rojos en su pared y el grado de deterioro de la función hepática (evaluado mediante la clasificación de Child-Pugh) son las principales variables que se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de presentar un primer episodio de hemorragia [3]. En los programas de vigilancia se recomienda realizar gastroscopia para detectar el posible crecimiento de las varices cada 1-2 años. El riesgo que tienen los pacientes con varices pequeñas de presentar un episodio hemorrágico durante el periodo transcurrido entre estas dos endoscopias no es bien conocido, aunque se considera bajo o muy bajo. En un reciente estudio prospectivo de pacientes con varices pequeñas sin signos rojos, tan solo 2 de 79 pacientes (2,5%) del grupo placebo presentaron un episodio hemorrágico antes de que las endoscopias de seguimiento practicadas cada 12 meses detectaran el incremento del tamaño de las varices y se iniciara tratamiento profiláctico [4]. Además en este estudio se demostró que el tratamiento con nadolol disminuye de forma significativa el riesgo de que las varices pequeñas aumenten de tamaño, y por tanto, de tener mayor riesgo de hemorragia. Este dato apoyaría la utilización de tratamiento profiláctico betabloqueante en las varices de pequeño tamaño, sin embargo estos resultados deben de ser confirmados antes de recomendar su uso generalizado.

En función de estos datos se aconseja realizar profilaxis primaria en aquellos pacientes con varices grandes, con varices pequeñas con signos rojos o grado C de Child-Pugh, y podría utilizarse en pacientes con varices pequeñas que toleren el betabloqueo o no deseen entrar en un programa de vigilancia endoscópica de seguimiento [5]. (Tabla 1).

2.1. Tratamiento farmacológico

El objetivo es obtener un descenso prolongado de la presión portal, lo que debería reducir el riesgo de hemorragia por rotura de varices esofágicas. La intensidad de la respuesta se correlaciona con su eficacia en la prevención de la hemorragia, de forma que una adecuada protección del riesgo de hemorragia requiere que el gradiente de presión portal se reduzca a cifras de 12 mmHg o de más del 20% de su valor basal [6]. Los betabloqueantes no cardioselectivos (propranolol y nadolol) son la base de este tratamiento y se han comparado en 12 estudios controlados aleatorizados frente a placebo en profilaxis primaria [7]. El análisis combinado (metaanálisis) de estos estudios demuestra que la administración continuada de betabloqueantes disminuye de forma significativa el riesgo de hemorragia en un seguimiento medio de aproximadamente 2 años, desde un 25% en el grupo sin tratamiento activo al 15% en los pacientes que recibían bloqueadores beta [7, 8]. El número de pacientes a tratar para evitar un episodio hemorrágico fue de 11. Este efecto se asoció con un descenso casi significativo de la mortalidad (desde el 27 al 23%), y significativo de la mortalidad relacionada con el episodio de hemorragia. El efecto beneficioso del propranolol se limita al periodo de administración, por lo que una vez iniciado el tratamiento éste debe mantenerse indefinidamente.

El propranolol y el nadolol son los bloqueadores beta no selectivos más ampliamente utilizados, y no existen claras ventajas de uno sobre el otro. Su mecanismo de acción se basa por un lado en el descenso del gasto cardiaco (por bloqueo β1) y por otro en la vasoconstricción esplácnica (por bloqueo β2). El nadolol se puede administrar en una sola toma pero es más caro que el propranolol. La dosis eficaz debe ser cuidadosamente individualizada. La titulación de la dosis se hace por su efecto sobre la frecuencia cardiaca, considerándose óptima una disminución de la frecuencia cardiaca en reposo a 55 lat/min o hasta la aparición de efectos secundarios. La dosis máxima aconsejada es de 320 mg/día de propranolol en dos dosis y de 240 mg/día de nadolol en una única toma. Las contraindicaciones se observan en un 15% de los pacientes. La tasa de efectos adversos, casi siempre leves, es escasa, apareciendo en cerca del 15% de los pacientes.

Con la intención de incrementar el número de respondedores se han realizado ensayos encaminados a determinar si la asociación de 5-mononitrato de isosorbida al uso de betabloqueantes disminuye de forma significativa el primer episodio de hemorragia [7, 9, 10]. En el momento actual no existen datos definitivos que apoyen el uso del tratamiento combinado en prevención primaria.

En pacientes con contraindicación al tratamiento betabloqueante, el uso de nitratos aislados no ha demostrado ser eficaz en la profilaxis del sangrado [11]. Incluso se observa una tendencia a un aumento de la mortalidad en mayores de 50 años [7], por lo que el tratamiento aislado con nitratos en estos pacientes no está justificado. La ligadura en este tipo de pacientes puede ser una opción razonable.

El tratamiento continuado con espironolactona disminuye el gradiente de presión portal en pacientes cirróticos [12], aunque su asociación con nadolol no ha demostrado que sea superior a la administración de nadolol de forma aislada en prevención primaria.

2.2. Tratamiento endoscópico

Actualmente no existe indicación para la escleroterapia profiláctica. Se consigue la erradicación de las varices en aproximadamente el 70% de los pacientes tras 4-5 sesiones a intervalos semanales, aunque reaparece en la mayoría de los enfermos y puede ocasionar graves complicaciones [7].

En profilaxis primaria la eficacia de la ligadura endoscópica con bandas se ha comparado con propranolol en 9 estudios aleatorizados. Un metaanálisis de estos estudios [13] muestra que la ligadura endoscópica reduce el riesgo de hemorragia en un 9% frente a los betabloqueantes, sin diferencias en la mortalidad. Sin embargo, estas conclusiones no pueden extrapolarse a la población general, ya que las dosis utilizadas de betabloqueantes fueron inferiores a las habitualmente empleadas y la incidencia del primer episodio hemorrágico era mayor de la esperada de acuerdo a otros estudios [14]. Por tanto, debe reservarse por el momento la ligadura endoscópica como profilaxis primaria de hemorragia sólo en pacientes con varices grandes y que presenten contraindicaciones o intolerancia al tratamiento farmacológico.

2.3. Tratamiento derivativo

En la actualidad no hay evidencia para recomendar estas técnicas como profilaxis primaria salvo que exista indicación por otra causa como control de ascitis refractaria.

Tabla 1.- Prevención de la primera hemorragia por varices. Recomendaciones

 
  • El tratamiento betabloqueante (BB) reduce en un 45% la incidencia de la primera hemorragia por varices. En la actualidad no existen datos suficientes para el uso de otras alternativas farmacológicas (espironolactona, mononitrato de isosorbide).
  • La ligadura endoscópica debe reservarse para los pacientes con varices grandes y contraindicaciones o intolerancia a los BB.
  • Los BB deben administrarse para reducir la frecuencia cardiaca a 55 lat/min o hasta la aparición de efectos secundarios.
  • La dosis máxima aconsejada es de 320 mg/día de propranolol y de 240 mg/día de nadolol.
  • Contraindicaciones a los BB: hiperreactividad bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bloqueos auriculoventriculares, valvulopatias aórticas, claudicación intermitente y psicosis graves. Relativas: bradicardia sinusal y diabetes mellitus tipo 1.
   
3 Profilaxis secundaria de la hemorragia por varices
 


El tratamiento profiláctico después de un episodio de hemorragia por varices esofagogástricas (HVE) debe iniciarse en todos los pacientes que sobrevivan y éste ha de iniciarse inmediatamente después del control del episodio inicial [15]. Entre las distintas posibilidades existentes, tanto el tratamiento farmacológico como el endoscópico son opciones de primera elección en la mayoría de los casos.

3.1. Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico con bloqueadores beta no cardioselectivos (propranolol o nadolol) ha demostrado reducir de forma significativa el riesgo de recidiva hemorrágica, lo que se asocia con un aumento de la supervivencia. El metaanálisis de los estudios controlados demuestra una reducción significativa del riesgo de recidiva hemorrágica que decrece un 20% a los 2 años y se sitúa en torno al 45% de casos [7, 16]. La asociación de vasodilatadores a los bloqueadores beta parece obtener un mayor descenso de la presión portal al atenuar el aumento de la resistencia vascular ocasionado por éstos, hecho en el que se basa el tratamiento farmacológico combinado. La combinación de bloqueadores beta y mononitrato de isosorbida aumenta discretamente la eficacia de los beta bloqueantes en cuanto a la prevención de recidivas, aunque también incrementa la incidencia de complicaciones y no mejora la supervivencia [17]. Respecto a la escleroterapia, esta combinación farmacológica consigue mejorar significativamente la eficacia, disminuye la incidencia de complicaciones y tiende a mejorar la supervivencia [18]. Sin embargo, la combinación de betabloqueantes con mononitrado de isosorbide es, cuanto menos, tan o algo más efectiva que la ligadura de varices [19]. Este tratamiento combinado ha demostrado también una eficacia similar a la obtenida usando cirugía derivativa (Child-Pugh A o B) o en escleroterapia (Child C) [20]. Está por determinar si la asociación de ligadura endoscópica puede mejorar los resultados de esta combinación farmacológica.

3.2. Tratamiento endoscópico

Múltiples estudios han comparado la ligadura y esclerosis en la profilaxis secundaria de la hemorragia por varices. Su metaanálisis ha demostrado que la ligadura endoscópica reduce significativamente la incidencia de recidiva hemorrágica. La ligadura endoscópica con bandas es más eficaz que la escleroterapia, consiguiendo más rápidamente la erradicación con menos complicaciones y una incidencia menor de recidiva hemorrágica [21]. Una vez erradicadas las varices debe realizarse una endoscopia de control cada 6 meses, ya que la recidiva anual sigue siendo frecuente.

En función de los resultados comentados, la combinación de bloqueadores beta tanto con mononitrato de isosorbide como con ligadura se puede considerar en la actualidad el tratamiento de primera elección. En caso de fracaso de la profilaxis primaria con bloqueadores beta o con ligadura, es recomendable la asociación de ligadura y tratamiento farmacológico combinado. Tanto la terapia endoscópica como la farmacológica deben mantenerse de por vida.

3.3. Técnicas derivativas

Las técnicas quirúrgicas basadas en anastomosis porto-sistémicas para reducir la presión portal tienen mayor morbimortalidad que la derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI), y han quedado relegadas a casos con trombosis del eje esplenoportal que hacen imposible la colocación de DPPI o en casos seleccionados en estadios iniciales de la clasificación de Child-Pugh.

Distintos estudios controlados han evaluado la DPPI frente al tratamiento endoscópico, y han constatado que la DPPI es más efectiva en cuanto a la prevención de recidiva hemorrágica [22]. Sin embargo a pesar de la mayor eficacia en el control de la hemorragia, la DPPI se asoció a un incremento de la encefalopatía hepática sin mejoría en la supervivencia. Estos estudios sugieren también que con la DPPI se obtienen los peores resultados en pacientes con insuficiencia hepática avanzada.

El tratamiento farmacológico combinado ha sido comparado con esta técnica en pacientes con hepatopatía avanzada [23]. Si bien la DPPI se asoció a una menor incidencia de recidiva hemorrágica significativa, la probabilidad de desarrollar encefalopatía fue significativamente mayor. La mortalidad fue similar en ambos grupos. Asimismo la calidad de vida fue percibida por los pacientes de forma similar en ambos grupos.

Otro aspecto de importancia que ha sido recientemente analizado es el relacionado con el coste de la DPPI. La valoración coste-económica de la DPPI en comparación con la escleroterapia endoscópica parece demostrar que el incremento del coste directo de la DPPI queda compensado con el beneficio de la DPPI en términos de menor recidiva hemorrágica. Tampoco parecen existir claras diferencias en este sentido en lo que respecta a la cirugía derivativa.

El hecho de que la DPPI no consiga mejorar la supervivencia de estos pacientes, junto a su agresividad, sitúan a la DPPI como una opción de segunda línea si fracasan el resto de las técnicas profilácticas.

   
4 Bibliografía
 

 

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