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LSección 10: Vía aérea
 

 

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Página actualizada el Sábado, 28 Junio, 2008
 
 
   
    10.01. Controversias en vía aérea artificial
    [INTENSIVOS (2008): 10.01]
    Autor: Jose Manuel Añón Elizalde
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen de la Luz, Cuenca
©INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu. Mayo 2008.
     
  1 Intubación orotraqueal o intubación nasotraqueal
  2 Intubación prolongada o traqueotomía precoz
  3 Traqueotomía o cricotiroidotomía
  4 Traqueotomía percutánea o quirúrgica
  5 ¿Existe una técnica de traqueotomía percutánea superior a otra?
     
   

Palabras clave: Vía aérea, Intubación, Traqueostomía, Pacientes críticos.

   
Introducción
 

Entendemos por vía aérea artificial aquel dispositivo insertado en el tracto respiratorio superior o inferior para asegurar la oxigenación y ventilación y favorecer la eliminación de secreciones. Pueden ser: a.- no definitivos; utilizados para procesos cortos y que no protegen de una posible broncoaspiración y b.- definitivos; utilizados para procesos prolongados, protegen de la aspiración traqueal y son los utilizados en el enfermo crítico sometido a ventilación mecánica. Estos últimos precisan del abordaje de la tráquea, que puede llevarse a cabo por vía oral, nasal o quirúrgica. Sus indicaciones se pueden resumir en: 1.- asegurar la permeabilidad de la vía aérea, 2.- prevenir la aspiración, 3.- facilitar una adecuada higiene del árbol traqueobronquial, 4.- necesidad de ventilación mecánica invasiva [1]. A pesar de la larga historia que precede a los métodos para el control definitivo de la vía aérea, todavía hoy en día existen controversias que se abordarán en el presente capitulo.
   
1 Intubación oral o intubación nasal
 


La intubación oral es más rápida, más fácil y menos agresiva que la intubación nasal y es utilizada en la secuencia de intubación rápida con sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular. La intubación nasal aporta como ventaja el que puede realizarse mediante técnica ciega en pacientes conscientes, pero es más traumática, puede provocar hemorragias e importante dolor si la mucosa nasal no ha sido preparada adecuadamente con anestésicos tópicos. La colocación rápida del tubo presenta mayores dificultades y está contraindicada en presencia de lesiones nasofaríngeas, fractura de base de cráneo y coagulopatías [2].

Durante años, la vía de intubación orotraqueal fue controvertida en politraumatizados con lesión cervical presente o potencial. Rosen y col. [3] cuestionaron la inseguridad de la vía oral en el paciente con lesión cervical, y en estudios posteriores [4-8] se concluyó que ésta era la vía preferida de intubación. Finalmente la intubación oral con inmovilización cervical fue incorporada en el protocolo del Advanced Trauma Life Support como la vía de intubación de urgencia [9].

En cuanto al mantenimiento de una vía aérea artificial para soporte ventilatorio ambas vías tienen ventajas e inconvenientes.

1.1. Complicaciones no infecciosas

Aunque se ha atribuido un mayor riesgo de extubación accidental al mantenimiento del tubo por vía orotraqueal que nasotraqueal [10], en tres estudios aleatorizados [11-13] no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de extubaciones accidentales (Tabla 1). Sin embargo en un estudio prospectivo y multicéntrico [14] más reciente, diseñado para identificar factores predisponentes a la extubación accidental (426 pacientes; 145 intubados por vía oral y 241 por via nasal), la intubación oral se identificó como un factor de riesgo independiente asociado a este evento.

Tabla 1.- Incidencia de extubaciones accidentales en estudios aleatorizados
 
Vía nasal
Vía oral
p
Salord [11]
2/58
4/53
NS
Bach [12]
1/36
3/32
NS
Holzapfel [13]
25/141
26/151
NS
Tomado de Holzapfel L. Nasal vs oral intubation. Minerva Anestesiol 2003; 69: 348-352.

La intubación nasal se lleva a cabo habitualmente con un tubo de menor diámetro -limitado por el tamaño de las coanas- lo cual unido al menor radio de curvatura de la vía nasal conlleva una mayor resistencia al flujo aéreo que puede dificultar las estrategias de desconexión de la ventilación mecánica [2].

Aunque durante años se ha pensado que el tubo por vía nasal era mejor tolerado que por vía oral, lo que haría necesaria una mayor dosificación de hipnóticos, en un estudio en el que 300 pacientes fueron aleatoriamente asignados a una u otra vía de intubación no se observaron diferencias significativas en las dosis de hipnóticos requeridas en uno y otro grupo [13].

1.2. Complicaciones infecciosas

En tres estudios prospectivos y aleatorizados se ha encontrado una mayor incidencia de sinusitis maxilar en aquellos grupos de pacientes intubados por vía nasal. En uno [11], 111 pacientes fueron aleatoriamente asignados a intubación nasal u oral. El diagnóstico de sinusitis se realizó por radiología convencional. Se encontró sinusitis maxilar en el 2% de los pacientes intubados por vía oral frente al 43% de los intubados por vía nasal (p < 0,001). En otro [12] se incluyeron 68 pacientes postoperados a los que se les realizó una radiología inicial para excluir hallazgos patológicos y fueron posteriormente aleatorizados a intubación nasal u oral. Se les realizó exploración radiológica de senos el 4º, 7º y 10º día de postoperatorio y posteriormente cada semana. El diagnóstico de sinusitis se confirmó por punción y cultivo de líquido. El 47 % de los pacientes intubados por vía oral desarrollaron signos radiológicos de sinusitis frente al 69% de los intubados por vía nasal (p < 0,05). La sospecha diagnóstica se confirmó por cultivo en el 6% de los pacientes intubados por vía oral y en el 42% de los intubados por vía nasal (p < 0,01).  Holzapfel y col. [13] con una muestra más amplia en la que también se utilizaron criterios estrictos para la identificación de sinusitis mediante pruebas de imagen y punción aspiración para cultivo de muestras, encontraron una mayor tendencia al desarrollo de sinusitis -por criterios radiológicos- en el grupo de intubación nasal (p = 0,08). Entre aquellos pacientes que también cumplían criterios microbiológicos de sinusitis no hubo diferencia significativa entre uno y otro grupo. Tampoco observaron diferencia significativa en el desarrollo de neumonía nosocomial o sepsis.

1.3. Complicaciones posteriores a la extubación

En dos trabajos [15,16] se demostró que la intubación nasal tenía una menor incidencia de lesión laríngea que los tubos alojados por vía oral. Varios motivos podían explicar estas observaciones: 1.- los tubos nasales son habitualmente más estrechos que los tubos orales y por lo tanto ocupan un menor espacio en la zona posterior de la glotis; 2.- los tubos alojados por vía nasal quedan mejor fijados y tienen quizá un menor movimiento sobre la mucosa de la glotis; 3.- el tubo por vía nasal parece ejercer una menor presión a la pared posterior de la glotis puesto que tiene una entrada en vía aérea con un ángulo más anterior que el tubo por vía oral. Sin embargo, en dos trabajos posteriores [17,18] no se encontró relación entre el daño laringeo y la vía de intubación oral o nasal.

En resumen, la intubación oral es más fácil de realizar que la nasal, es menos agresiva y puede llevarse a cabo en pacientes politraumatizados. En lo que respecta al confort del paciente y a la posibilidad de extubaciones accidentales no hay claras evidencias que apoyen una u otra vía de intubación. La incidencia de sinusitis es mayor con la intubación nasal, y con respecto a las complicaciones a largo plazo no hay claras evidencias a favor de una vía sobre otra, por lo que se puede decir que la vía nasal tiene más inconvenientes que la oral lo que hace que ésta ultima sea la vía preferida de intubación.

   
2 Intubación prolongada o traqueotomía precoz
 


La primera intubación realizada con éxito se atribuye a McEwen en 1880 [19], pero la era moderna de la intubación translaríngea comienza en Escandinavia en los años 50 cuando Nilsson [20] la popularizó como una alternativa a la traqueotomía para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria por intoxicaciones medicamentosas, e Ibsen [21] la introdujo para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en la epidemia de poliomielitis de Copenhague. Conforme fue ganando popularidad se fue convirtiendo en el procedimiento de elección para el control de la vía aérea, pero paralelamente se fueron conociendo sus complicaciones y sus limitaciones. Los avances en la medicina crítica condujeron a la aparición de un nuevo tipo de pacientes que precisaban una vía aérea artificial para ventilación prolongada. Así, la traqueotomía se fue haciendo un sitio para tal indicación, aunque no sin las correspondientes reticencias a una técnica invasiva que resultaba temida por su elevada frecuencia de complicaciones. Un ejemplo de tales temores lo encontramos en la conferencia dada por el anestesiólogo alemán Erich Rügheimer en 1963 cuyo título fue “Traqueotomía, una útil pero peligrosa intervención”. En aquella época en las UCI se evitaba la traqueotomía y los pacientes permanecían intubados durante prolongados periodos de tiempo [22].

Dos trabajos publicados en 1985 abrieron una nueva era en el manejo de la vía aérea en las UCI. Bishop y col. [23] publicaron un estudio experimental en el que observaron eritema en la mucosa laríngea ya a las 24 horas de la intubación y ulceración grave a los 7 días. Más allá de una semana (entre 1 y 12 semanas) no observaron una asociación entre la gravedad de la lesión y la duración de la intubación. Ese mismo año Ciaglia y col. [24] describieron la traqueotomía percutánea por dilatación; técnica de fácil ejecución y con una baja incidencia de complicaciones perioperatorias, basada en la técnica de Seldinger que consistía en introducir en la tráquea una serie de dilatadores de diámetro progresivamente creciente creando así un estoma a través del cual se introducía finalmente la cánula de traqueotomía.

En 1989 el American College of Chest Physicians publicó la Conferencia de Consenso sobre vía aérea artificial en la que establecieron las siguientes recomendaciones: 1.- Intubación translaríngea como técnica de elección en pacientes ventilados mecánicamente hasta 10 días. 2.- Traqueotomía en aquellos pacientes en los que se sospeche la necesidad de ventilación mecánica durante más de 21 días. 3.- Para los demás: momento de la traqueotomía en función de la valoración diaria y de las preferencias del médico [25].

Tabla 2.- Ventajas de la traqueotomía sobre la intubación prolongada
Reducción de la resistencia de la vía aérea y del trabajo respiratorio
Mejor higiene del árbol traqueobronquial
Permite la alimentación oral
Permite la comunicación oral
Menor necesidad de analgesia y sedación
Mayor rapidez en la desconexión de la VM
Menor estancia en UCI

La traqueotomía se consolidaba como la vía artificial de elección para aquellos pacientes que requerían ventilación mecánica prolongada. Sus ventajas sobre la intubación se muestran en la tabla 2, pero además de esta descripción, dos aspectos merecen ser comentados: a.- La forma del tubo endotraqueal no se corresponde con la forma natural de la vía aérea, alcanzándose presiones muy superiores a los 30 mm Hg -cifra a partir de la cual se ha encontrado isquemia de la mucosa traqueal- cuando el tubo doblado queda encajado en la vía aérea. Ello conduce a un proceso inflamatorio en los primeros 7 días de intubación translaríngea, y puede resultar en una lesión permanente en ésta [26]. Ya Lindholm [27] en 1970 desarrolló una escala de daño laringotraqueal todavía utilizada hoy día para describir las lesiones por la intubación translaringea (Tabla 3). b.- Para facilitar la desconexión del ventilador la resistencia en la vía aérea del paciente intubado debe reducirse a niveles fisiológicos. Las cánulas traqueales más cortas y en ocasiones de mayor calibre contribuyen favorablemente al destete del ventilador por reducir la resistencia en la vía aérea y consecuentemente el trabajo respiratorio [22].

Tabla 3.- Escala de Lindholm de daño laringotraqueal
Grado I Edema y eritema sin úlcera
Grado II Úlcera superficial de la mucosa < 1/3 de la circunferencia de la vía aérea
Grado III Úlcera continua profunda < 1/3 de la circunferencia de la vía aérea o úlcera superficial > 1/3 de la circunferencia de vía aérea
Grado IV Úlcera profunda con exposición del cartílago

Pero a pesar de la aceptación de la traqueotomía, sigue debatido el momento de su realización. Desde las recomendaciones del American College of Chest Physicians han transcurrido 18 años y éstas se basaban en trabajos de los años 70 [28] y 80 [15], en los que se llamaba la atención sobre las complicaciones de la traqueotomía frente a la intubación endotraqueal, resultados difícilmente extrapolables al momento actual por los avances producidos en los últimos años en las técnicas de traqueotomía y por la mejor calidad de los materiales utilizados.

Aunque en la mayoría de los estudios comparativos entre traqueotomía precoz y traqueotomía diferida se han encontrado ventajas de aquélla frente a ésta, las limitaciones de todos y cada uno de ellos no han permitido establecer conclusiones definitivas [28-42]. Desde 1995 se han publicado diez estudios; cinco retrospectivos [33, 35, 37, 40, 42], uno prospectivo [36] y cuatro prospectivos y aleatorizados [34, 38, 39, 41]. En dos de éstos [34, 38] no se encontraron ventajas de la traqueotomía precoz frente a la diferida. En uno [34] hubo importantes dificultades para llevar a cabo la aleatorización, y el otro [38] fue un trabajo llevado a cabo en quemados críticos. Los dos trabajos prospectivos y aleatorizados más recientes están publicados en 2004, en ambos se encontraron ventajas del procedimiento precoz, pero en uno [39] la muestra estuvo compuesta exclusivamente por pacientes con TCE y en el otro [41] por pacientes médicos seleccionados (Tabla 4).

Tabla 4.- Estudios comparativos entre traqueotomía precoz y traqueotomía diferida

 

Autor

Estudio

Motivo de ingreso

Nº de pacientes

Momento de la traqueotomía

Resultados

El Naggar [28]

Prospectivo

I.R.A

52

Precoz 3-4 días
Tardía>10-11 días

Menos pacientes desconectados en grupo de t precoz

Dunham [29]

Prospectivo aleatorizado

Trauma

74

Precoz: 3-4 días Tardía>14 días

Sin diferencias en patología laringotraqueal

Rodriguez [30]

Prospectivo aleatorizado

Trauma

106

Precoz ≤ 7 días
Tardía > 7 días

Menor duración VM, estancia UCI, hospitalaria e inc neumonía si traq antes de 3 días

Lesnik [31]

Retrospectivo

Trauma

101

Precoz ≤ 4 días
Tardía > 4 días

Menor duración VM, e incidencia de neumonía (T precoz)

D´Amelio [32]

Retrospectivo

T.C.E.

31

Precoz ≤ 7 días
Tardía > 7 días

Menor duración VM, estancia UCI y hospitalaria (T precoz)

Kluger [33]

Retrospectivo

Trauma

118

Precoz ≤  3 días
Intermedia: 3-7
Tardía > 7 días

Menor incidencia de neumonía (T precoz)

Sugerman [34]

Prospectivo
multicéntrico
aleatorizado

Trauma-no trauma

157 potenciales

1ª randomización: 3-5días
2ª randomización: 10-14 días

Sin diferencias en tiempo de estancia (UCI y hosp) frec de neumonía y muerte.

Armstrong [35]

Retrospectivo

Trauma

157

Precoz ≤  6 días
Tardía > 6 días

Menor duración VM, estancia UCI, hospitalaria y costes (T precoz)

Brook [36]

Prospectivo

Médicos

90

Precoz ≤10 días
Tardía > 10 días

Menor duración VM y costes (T precoz)

Teoh [37]

Retrospectivo

Neuroquirurg

30

Precoz ≤ 7 días
Tardía > 7 días

Menor duración VM. Rápida recuperación de neumonía (T precoz)

Saffle [38]

Prospectivo aleatorizado

Quemados

44

Precoz: día siguiente -disponible- Tardía: 14 días

No mejoría en resultados

Bouderka [39]

Prospectivo aleatorizado

T.C.E.

62

Precoz: 5 días
Tardía: intubación prolongada

Menor duración de VM (T precoz)

Arabi [40]

Retrospectivo

Trauma

136

Precoz ≤  7 días
 Tardía > 7 días

Menor duración VM y estancia en UCI (T precoz)

Rumbak [41]

Prospectivo aleatorizado

Médicos

120

Precoz: 2 días Tardía: 14-16 días

Menor duración VM, estancia en UCI , neumonía y mortalidad (T precoz)

Freeman [42]

Retrospectivo

Base datos ”impact” enfermo crítico

2.743

Traqueotomía vs no traqueotomía en pac con > 9 días VM

Traqueotomía: mayor supervivencia UCI y hospital

Tampoco en los metaanálisis publicados se ha llegado a conclusiones definitivas, como consecuencia de la heterogeneidad y las limitaciones de los estudios incluidos. En una revisión sistemática publicada en 1998 [43] no se encontró la suficiente evidencia para apoyar que el momento de la traqueotomía pudiera modificar la duración de la ventilación mecánica o limitar la lesión en la vía aérea en los pacientes críticos. Sin embargo se incluyeron 5 trabajos publicados entre 1976 y 1995 y solo dos fueron prospectivos y aleatorizados. Las limitaciones (heterogeneidad y factor tiempo) eran obvias. En un metaanálisis más reciente Griffiths y col. [44] incluyeron cinco estudios (406 pacientes), y concluyeron que la traqueotomía precoz redujo significativamente la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI, sin que hubiera diferencia en la mortalidad entre ambos grupos.

Por lo tanto, a pesar de que la mayoría de los trabajos parecen apoyar la realización de la traqueotomía precoz, se precisan criterios de predicción de ventilación prolongada en los que se basen futuros estudios, que favorezcan una adecuada aleatorización de cara a obtener conclusiones sólidas que permitan identificar el momento óptimo para su realización. Sin embargo hoy por hoy, a pesar de la falta de consenso y de las limitadas conclusiones de los distintos trabajos, se debe tener en cuenta que el riesgo de lesión laríngea tras la intubación prolongada y las ventajas conocidas de la traqueotomía, unidas a la facilidad y seguridad de las técnicas actuales para su ejecución hacen que la relación riesgo-beneficio sea favorable a la traqueotomía precoz.

   
3 Traqueotomía o cricotiroidotomía
 


Aunque Jackson escribió: “la traqueotomía alta no debería ser practicada” [45], actualmente no hay controversia en cuanto a su utilización como método de aislamiento de la vía aérea en situaciones de emergencia cuando no se puede realizar por otros métodos. Sin embargo, el debate gira en torno a su utilización como método electivo para el control prolongado de la vía aérea.

Jackson revisó su experiencia con 200 casos de estenosis laríngea crónica y encontró que 30 eran atribuibles a necrosis de los cartílagos laríngeos causados por el proceso primario, pero del resto pensó que el 93% eran debidos a la técnica quirúrgica; la denominada “traqueotomía alta” [45]. Con dudas acerca del dogma establecido por Jackson, Brantingan y Grow [46] publicaron los resultados de una serie de 655 pacientes sometidos a cricotiroidotomía electiva para el control a largo plazo de la vía aérea en un periodo de 10 años. Encontraron complicaciones en el 6,1% de los pacientes; de ellas el sangrado fue la más frecuente, seguida por obstrucción de la vía aérea y cambios de voz. No hubo casos de estenosis subglótica crónica que requirieran resección, y dos pacientes presentaron estenosis subglótica aguda que requirió reparación quirúrgica. Concluyeron que la cricotiroidotomía era el método de elección para aquellos pacientes que precisaban una vía aérea artificial para periodos prolongados. Sin embargo este estudio tuvo importantes limitaciones: muchos de los pacientes incluidos podrían haber sido tratados mediante intubación endotraqueal; el seguimiento fue pobre, realizándose en la mayoría de los casos mediante contacto telefónico o referido por sus médicos; no hubo información mediante laringoscopia o broncoscopia excepto de aquellos enfermos que requirieron manipulación quirúrgica y se prestó poca atención a los cambios de voz como complicación. En 1979 Boyd y col. [47] publicaron una serie de 132 cricotiroidotomías. Los sujetos de estudio habían tenido una media de intubación previa de 16 días. Diez presentaron complicaciones, dos de los cuales (que habían permanecido intubados al menos durante 7 días) desarrollaron estenosis subglótica crónica. Se concluyó que la cricotiroidotomía era una técnica útil en emergencias, pero contraindicada en aquellos pacientes que tuvieran un periodo prolongado de intubación endotraqueal previa al procedimiento. Brantingan y Grow [48] ofrecieron nuevos datos, destacando la importancia del daño laríngeo previo como factor predisponente al desarrollo de estenosis subglótica tras la cricotiroidotomía, y concluyeron que la cricotiroidotomía en pacientes con patología laríngea aguda se asociaba con una inaceptable elevada incidencia de estenosis subglótica. La sospecha de que la intubación prolongada era un factor de riesgo de estenosis subglótica tras la cricotiroidotomía se confirmó en un análisis prospectivo de Weymuller y Cummings [49]. El trabajo fue detenido precozmente por la elevada incidencia de estenosis subglótica sintomática en aquellos pacientes en los que la cricotiroidotomía había sido realizada tras un tiempo de intubación prolongado (media: 14 días; rango: 11-21 días). Dos publicaciones posteriores encontraron una incidencia de estenosis subglóticas de aproximadamente el 2% [50,51], y en 1989  Kuriloff y col. [52] presentaron unos alarmantes resultados que atribuían a la cricotiroidotomía una incidencia de complicaciones del 52% en una serie de 48 pacientes. Los factores predisponentes al desarrollo de estenosis subglótica fueron la existencia de diabetes, la edad avanzada y el tiempo de canulación (superior a 30 días).

Además de la temida estenosis subglótica otra complicación menos grave pero comúnmente encontrada ha sido el cambio de voz, con una incidencia que ha oscilado entre el 40 y el 75% [53,54].

En trabajos más recientes se ha intentado equiparar la cricotiroidotomía a la traqueotomía, pero sus limitaciones (series de casos, muestras escasas o estudios comparativos no aleatorizados) han hecho que hasta el momento sus conclusiones no puedan generalizarse. Barrachina y col. [55] en una serie de 44 pacientes sometidos a ventilación mecánica prolongada a través de cricotiroidotomía encontraron como complicaciones precoces: inserción paratraqueal de la cánula (n=1), alteraciones de la fonación (n=3), granuloma periestoma (n=1) y estoma persistente (n=1). En los 14 pacientes que sobrevivieron no encontraron complicaciones a largo plazo. Concluyeron que la cricotiroidotomía es una técnica segura y tan buena como la traqueotomía percutánea subcricoidea. En un estudio retrospectivo [56] posterior realizado con una escasísima muestra de politraumatizados se concluyó que la cricotiroidotomía tiene un bajo nivel de complicaciones y es una opción menos exigente en aquellos pacientes con una difícil anatomía del cuello. En otro estudio no aleatorizado en el que se compararon los resultados de 86 pacientes a los que se les realizó traqueotomía convencional y 32 a los que se les realizó cricotiroidotomía no se encontraron diferencias significativas en cuanto a complicaciones precoces y tardías [57].

Ante la controversia cricotiroidotomía frente a traqueotomía se puede concluir que la elevada incidencia de complicaciones encontrada con la cricotiroidotomía y la falta de estudios aleatorizados que comparen ambas técnicas hacen que por el momento sea la traqueotomía la técnica de elección para el control permanente de la vía aérea, hecho que además tiene su traducción en el amplio arraigo que tal técnica y concretamente las modernas técnicas de traqueotomía percutanea (TP) están teniendo en las UCI [58-62].

   
4 Traqueotomía percutánea o quirúrgica
 


Cuando se revisan estudios comparativos entre traqueotomía quirúrgica (TQ) y TP o entre las diferentes técnicas de TP entre sí se deben tener en cuenta ciertos aspectos, no siempre adecuadamente tratados en la literatura, que pueden influir directamente en los resultados:

1º. Las condiciones basales del paciente crítico sometido a traqueotomía pueden predisponer a la aparición de ciertas complicaciones bien con una u otra técnica. 2º. Al ser la TP una técnica de reciente introducción en las UCI, la frecuencia de complicaciones está en función directa del nivel de experimentación de los especialistas que la llevan a cabo. 3º. Algunas complicaciones de la TP pueden evitarse adoptando las medidas de seguridad adecuadas. 4º. En lo que respecta a las complicaciones tardías se deben tener en cuenta elementos de confusión como el tiempo de intubación previa, puesto que algunas de ellas pueden ser difícilmente atribuibles a una u otra causa. 5º. Cada técnica tiene sus propias limitaciones y complicaciones por lo que los estudios comparativos o metaanálisis TQ vs TP deben tener en cuenta este aspecto para no agrupar diferentes técnicas bajo el término TP. 

La modalidad que más frecuentemente se ha comparado con la TQ ha sido la TP por dilatación clásica de Ciaglia (TPD). Aunque en la mayoría de los trabajos se han encontrado ventajas [63, 65, 66, 70, 72] de ésta que incluyen: facilidad, menor incidencia de complicaciones perioperatorias -como sangrado e infección de herida quirúrgica- y coste-efectividad, en tres se encontraron desventajas por una mayor incidencia de complicaciones intraoperatorias, postoperatorias y un mayor coste [67, 68, 71] (Tabla 5).

Tabla 5.- Estudios comparativos traqueotomía quirúrgica versus traqueotomía percutánea
 

Autor

Tipo TP

N. pacts

Hemorragia

Infección

Complicaciones intraoperatorias

Complicaciones postoperatorias

p

Hazard (63)

Crofts (64)

Friedman (65)

Holdgaard (66)

Porter (67)

Gysin (68)

Heikkinen (69)

Freeman (70)

Massick (71)

Silvester (72)

TQ/TPD

TQ/TPD

TQ/TPD

TQ/TPD

TQ/TPD

TQ/TPD

TQ/GWDF

TQ/TPD

TQ/TPD

TQ/TPD

46

53

53

60

24

70

56

80

100

200

4/1

3/3

7/5

36/9*

0/0

4/4

1/5

2/0

0/2

1/4

8/1

1/0

4/0

19/3*

0/0

3/4

0/0

ND

0/1

14/4*

ND

ND

11/9

26/19

1/5

4/14*

0/5

ND

1/4

2/5

11/3

6/4

12/3*

30/7

0/0

8/14

1/1

2/0

1/9*

14/13

<0,05

ND

0,008*

<0,01*

ND

0,01*

NS(1)

ND(2)

<0,05*

0,04*

 
TQ. Traqueotomía quirúrgica. TPD: Traqueotomía percutánea por dilatación clásica de Ciaglia. GWDF: Guide Wire Dilating Forceps. ND. Significación estadística en cuanto a complicaciones no disponible
(1) Menor coste de la TP que de la TQ (p<0,001)
(2) Menor coste de la TP que de la TQ (p<0,0001)

Tres metaanálisis [73-75] han ofrecido resultados contradictorios al comparar TP y TQ. El impacto real de sus resultados es limitado por la heterogeneidad de los estudios seleccionados. Dulguerov y col. [73] incluyeron los trabajos publicados desde 1960 hasta 1996 y encontraron que la TP se asociaba con una mayor frecuencia de complicaciones perioperatorias, especialmente muertes y episodios de parada cardiorrespiratoria. Las complicaciones postoperatorias fueron más frecuentes con la TQ. Los autores del metaanálisis incluyeron estudios heterogéneos (incluso observacionales) durante un periodo muy prolongado en el tiempo, y además dentro del grupo de TP incluyeron: 1.- todos los realizados con cualquiera de las técnicas de TP; 2.- estudios en los que se realizó la técnica con guía fibrobroncoscópica y estudios en los que no se utilizó; 3.- trabajos en los que la técnica se realizó por personal no experimentado.

Freeman y col. [74] concluyeron que la TPD tenía ventajas con respecto a la TQ que incluían facilidad, menor incidencia de sangrado y de infecciones postoperatorias, por lo que podría ser el procedimiento de elección para la traqueotomía electiva en pacientes críticos seleccionados. En este metaanálisis se incluyeron solo cinco estudios (236 pacientes). De ellos solo tres eran aleatorizados, en solo tres se comunicó el índice de gravedad, y en otro la aleatorización fue aplicada de una forma poco rigurosa. Sin embargo en este metaanálisis en todos los estudios analizados se había utilizado la misma técnica de TP. Por lo tanto y a pesar de las limitaciones, sus conclusiones se basan en estudios más homogéneos en cuanto a la técnica analizada.

Cheng y Willard [75] seleccionaron 4 trabajos (212 pacientes) comparativos entre TPD y TQ. Encontraron una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias con el procedimiento quirúrgico que con el percutáneo. Los cuatro estudios seleccionados eran prospectivos y aleatorizados y al igual que en el metaanálisis de Freeman [74] en todos se comparó la técnica de TPD frente a la TQ. La conclusión de los autores fue que la TPD es un procedimiento seguro en pacientes cuidadosamente seleccionados.

En el más reciente y más amplio estudio comparativo, prospectivo y aleatorizado [72] se comparó TPD y TQ en 200 pacientes críticos. La TPD fue llevada a cabo por intensivistas bien entrenados y la TQ por cirujanos torácicos igualmente experimentados. Se observó una mayor rapidez en la realización de la traqueotomía en aquellos pacientes aleatorizados al grupo de TP, una menor incidencia de infección el 7º día y mejor resultado cosmético en el grupo de TP. Las complicaciones tardías se evaluaron en 63 pacientes sin encontrar diferencias signficativas entre ambos grupos. 

En resumen, la mayoría de los estudios comparativos apoyan la TP como la técnica de elección para la realización de la traqueotomía electiva en el enfermo crítico por su facilidad de ejecución, su rapidez, su baja incidencia de complicaciones perioperatorias y postoperatorias y sus ventajas en términos de coste-efectividad. Un aspecto todavía no conocido es la incidencia de complicaciones tardías de la TP frente a la TQ. No existen estudios comparativos diseñados para tal fin y algunas series centradas en la evaluación de las complicaciones a largo plazo de la TP en el enfermo crítico lo han hecho con muestras escasas [76-78]. En la serie más amplia, Fikkers y col. [79] evaluaron las complicaciones de la técnica de Griggs [80] (Guide Wire Dilating Forceps –GWDF-) en 171 pacientes. A 106 se les realizó un seguimiento a largo plazo y se encontró una incidencia de complicaciones leves del 22,6% y de estenosis traqueal sintomática en el 0,9% (n=1). En un trabajo reciente [81] se realizó examen endoscópico a 146 pacientes traqueotomizados y se encontró una mayor incidencia de estenosis traqueal grave (mayor al 50% de la luz) supraestomal en los que habían sido sometidos a TP que en los que habían recibido TQ (23,8% frente a 7,3%, p = 0,03). Los autores concluyeron que la TP se asocia a un mayor riesgo de estenosis traqueal que la TQ. Sin embargo los defectos metodológicos –estudio observacional, no aleatorizado, muestra compuesta mayoritariamente por pacientes con patología neurológica con imposibilidad de decanulación durante periodos prolongados de tiempo, desconocimiento del tipo de TP realizada, etc.- limitan estas conclusiones y no pueden aceptarse como definitivas. Por lo tanto las complicaciones tardías de la TP comparadas con la TQ es una línea de investigación insuficientemente explorada, y son necesarios resultados de análisis rigurosos que clarifiquen este aspecto para establecer definitivamente la superioridad que hasta el momento se ha atribuido a la TP.

   
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¿Existe una técnica de traqueotomía percutánea superior a otra?

 


Las técnicas más utilizadas en nuestro país según los resultados de una encuesta nacional llevada a cabo en 2003 [61] son la técnica de Griggs, la TPD de Ciaglia, y la modificación de eésta última con dilatador único, comercializada como Ciaglia Blue Rhino® (CBR) por Cook o Ultraperc® por Portex. Recientemente se está introduciendo la técnica de Frova o Percutwist [82]. Los resultados de una encuesta nacional realizada en el Reino Unido un año más tarde han ofrecido resultados distinto,s y es la CBR la técnica más ampliamente utilizada en ese país, seguida de la técnica clásica de Ciaglia [62].

Tras los cinco puntos expuestos en el apartado “TQ o TP” referente a las consideraciones a tener en cuenta ante los estudios comparativos, se puede concluir que el análisis idóneo entre técnicas de TP sería aquel prospectivo y aleatorizado con un adecuado tamaño muestral en el que los pacientes sean homogéneos en cuanto a nivel de gravedad, los especialistas que realizan la traqueotomía tengan un alto nivel de entrenamiento con las técnicas que se evalúan, se utilicen los sistemas de seguridad apropiados y el tiempo de intubación previo a la realización de la técnica no sea significativamente diferente entre los grupos.

Los estudios comparativos entre las diferentes técnicas de TP son heterogéneos, escasos y con muestras cortas. En la tabla 6 se muestra un resumen de los estudios comparativos, prospectivos  y aleatorizados disponibles [83-90]. En uno [84] se encontró una mayor incidencia de rotura de cartílagos traqueales con la CBR que con la TPD. En dos [83, 86] se observó una mayor incidencia de complicaciones con la técnica de Griggs comparada con la TPD -hemorragia leve y dificultad para finalizar el procedimiento- y en otro [89] una mayor incidencia de complicaciones con ésta que con la CBR a excepción de la rotura de cartílagos traqueales. Los datos con respecto a Percutwist son todavía limitados, y en el único estudio comparativo se encontró una mayor dificultad técnica con ésta, lo que pudo estar influenciado por la curva de aprendizaje [87].

En resumen, no se puede afirmar que exista una técnica de TP claramente superior a otra. La mejor técnica sería aquella de mayor facilidad de ejecución y que a la vez demostrase una menor incidencia de complicaciones precoces y tardías frente a las demás en amplios estudios comparativos y bien diseñados. Hasta el momento las técnicas habitualmente utilizadas en nuestro medio han demostrado ser fáciles, seguras y con una baja incidencia de complicaciones por lo que la elección está más en función de las preferencias que en claros criterios objetivos que sirvan para recomendar una sobre otra.

   
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