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LSección 6: Nutrición
 

 

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Página actualizada el Miércoles, 16 Julio, 2008
 
 
   
    6.23. Eficacia en el aporte de requerimientos nutricionales en los pacientes críticos
    [INTENSIVOS (2008): 06.23] [http://intensivos/uninet.edu/06/0623.html]
   

Libro Electrónico de Medicina Intensiva
Autores: Jose Antonio Acosta Escribano (a), Alfonso Mesejo Arizmendi (b)
(a) Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General Universitario de Alicante
(b) Servicio de Medicina Intensiva Hospital Clínico de Valencia
©INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu. Junio 2008.

     
  1 Introducción
  2

Procedimientos en la administración de nutrición artificial:

Nutrición o ayuno
Vía de administración
Volumen nutricional
Volumen nutricional mínimo
Nutrición precoz o tardía

  3 Conclusiones
  4 Bibliografía
     
   

Palabras clave: Nutrición parenteral, Nutrición enteral, Nutrición mixta, Volumen nutricional.

   
1 Introducción
 


Durante años, el objetivo en el enfermo grave (EG) fue estabilizar sus signos vitales incluyendo los parámetros hemodinámicos, la función respiratoria y el control de la infección, siendo el aporte nutricional una prioridad secundaria. En la última década, el creciente aumento en el número de estudios clínicos fue conformando la evidencia clínica de que el óptimo manejo nutricional puede tener un efecto favorable sobre las variables de evolución clínica.

El motivo de ingreso del EG puede ser médico, quirúrgico o traumático. La intensidad en la respuesta a la lesión es siempre  individual y depende de la extensión y del tipo de patología. En las primeras horas de evolución, el EG puede requerir el aporte de líquidos, hemoderivados, medicación vasoactiva, soporte ventilatorio o renal. Posteriormente, durante el período de estabilización clínica y según la etiología de ingreso, la intensidad de la lesión y el tiempo requerido en la normalización de las variables hemodinámicas, gasométricas y clínicas, pueden acontecer nuevos episodios de reactivación inflamatoria coincidiendo con nuevos episodios infecciosos o  de carácter quirúrgico, o presentar disfunción y fallo orgánico. A su patología inicial se les pueden añadir otras comorbilidades como la diabetes, la hipertensión, la cardiopatía isquémica, o asociarse a parámetros antropométricos de  obesidad o malnutrición. El conjunto de estas variables incide sobre la supervivencia en UCI, el grado de inmunodepresión secundaria y la aparición de infección, con un incremento en el número y  tiempo de las medidas de soporte  y sobre todo, en la estancia en UCI.

¿Podemos aventurar que los procedimientos en la administración de sustratos nutricionales y su manipulación pueden influir en la mejoría del EG?. Realizaremos aquí un análisis resumido de las prácticas habituales de manejo nutricional, y comprobaremos el efecto que produce la adición de algunos sustratos (denominados genéricamente farmaconutrientes) sobre las variables pronósticas (tiempo de ventilación, duración de la estancia en la UCI y el Hospital, número de episodios de infección o neumonía y mortalidad), apoyándonos en  estudios rigurosos que conforman en su conjunto las bases de un nivel de evidencia clínica suficiente de donde se extraen las guías de práctica clínica.

   
2 Procedimientos en la administración de nutrición artificial
 


2.1. Nutrición o ayuno

En un estudio histórico, en pacientes  quirúrgicos a los se administró de forma preoperatoria nutrición  parenteral (NP) frente a ayuno, se comprobó que el grupo de intervención presentaba una mayor incidencia de infección [1]. Un exceso en el aporte de nutrientes y la ausencia de control de las glucemias, variables no analizadas, posiblemente pudieron contribuir a estos resultados.

Frente a las tesis de intervención nutricional, otros autores [2, 3] propugnan mantener el  ayuno durante un período no superior a cinco días, basándose en tres variables clínicas: tiempo sin la administración de una dieta oral suficiente, un adecuado estado nutricional previo y un índice de agresión nulo. El aporte de nutrición artificial en este grupo de enfermos no produce mejoría precoz de las variables de valoración nutricional, e incluso puede empeorar sus variables pronósticas. Sin embargo, estas premisas no son habituales en el EG, donde pueden coexistir un prolongado estado de ayuno y un grado de catabolismo moderado o intenso; en estos casos, el período de ayuno no debe sobrepasar en ningún caso los tres  días [4].

2.2. Vía de administración

La mayoría de autores recomienda en el EG la administración de nutrientes por vía gastrointestinal (nutrición enteral, NE) por sus efectos favorables sobre el trofismo y la secreción de inmunoglobulinas intraluminales [5], como factor reparador de la permeabilidad intestinal, y por su menor impacto metabólico, comparada con la nutrición parenteral (NP).

En las situaciones de hipoperfusión, la administración de NE a bajas dosis puede estimular el flujo intestinal, reduciendo los episodios de isquemia/reperfusión y la extensión y duración de la alteración de la permeabilidad intestinal [6]. Distintos estudios realizados en enfermos con inestabilidad hemodinámica han demostrado una tendencia favorable en la protección de la isquemia intestinal con la NE, sin empeoramiento de las variables hemodinámicas ni aumento en los requerimientos de medicación vasoactiva [7, 8].

Varios han sido los metaanálisis donde se compara la eficacia de la NE frente a la  NP. Sus resultados no han demostrado efecto sobre la mortalidad, pero sí una disminución significativa en la incidencia de infección [9]. Las guías de práctica clínica canadienses [10] encuentran una reducción significativa en el riesgo de infección y neumonía con la NE frente a la NP (RR 0,61; IC 95% 0,44-0,84); en cambio, las recientes guías de práctica clínica europeas no encuentran diferencias entre la NE y la NP, salvo en el grupo de enfermos con trauma abdominal [11]. Un reciente estudio donde se compara la incidencia de complicaciones entre NP y NE ha encontrado un mayor riesgo de complicaciones hepáticas con el uso de la NP [12].

Tabla 1. Estudios comparativos entre nutrición parenteral y enteral
 

Autor

Nº pacientes
(NE/NP)

Población

Infección (NE/NP)

Estancia

Mortalidad

Kaltfarenzos (1997)

18/20

Pancreatitis

NE < NP

3/2

Kudsk (1992)

51/45

Trauma

NE < NP

1/1

Moore (1989)

39/36

Trauma

NE < NP

Débil/Negativa

Adams (1986)

23/23

Trauma

NS

1/3

Brozota (1994)

28/21

Trauma craneal

NS

5/1

Cerra (1988)

31/35

Sepsis

NS

NS

NS

Harley (1986)
21/24
Trauma craneal
NS
NS
3/2
Woodcock (2002)
231/267
Sepsis
NS
NS
37,5%/21,9%
Young  (1987)
28/28
Trauma craneal
NS
NS
NS
Hadfield (1995)
13 /11
UCI
NS
NS
2/6
Trice (1997)*
169/157
UCI
NS
NS
-
Moore (1992)*
118/112
UCI
18%/35%;p<0,003
RR 1,08
Heyland (2003)*
UCI
RR 0,61; IC 0,44-0,84
RR 1,08
* Metaanálisis          

La preferencia en el uso de NE frente a NP esta basada en aspectos prácticos, como la facilidad en el abordaje, por ser  la vía de administración más fisiológica, con un menor coste y por su menor impacto metabólico (Tabla 1).

Diferentes estudios clínicos han evaluado las complicaciones gastrointestinales en el EG con el uso de la NE, cuya frecuencia oscila entre el 40 y el 60%, siendo la más frecuente el aumento en el residuo gástrico (RG). La persistencia en la aparición de RG reduce el volumen nutricional eficaz y favorece la malnutrición y la posible aspiración pulmonar. La realización de protocolos con estricto control de las complicaciones gastrointestinales mejora la eficacia nutricional y reduce el riesgo de neumonía. En general, las complicaciones gastrointestinales acontecen más frecuentemente en la fase aguda, coincidiendo con el período de mayor gravedad, y su aparición se asocia a diferentes medidas de soporte como la medicación sedante, relajante y analgésica o la ventilación en prono. También el uso de medicación vasoactiva, y  las técnicas de depuración extrarenal, pueden favorecer un mayor número de complicaciones gastrointestinales.

Las alternativas para optimizar la NE en el caso de RG persistentemente elevado son: la administración de procinéticos, la nutrición transpilórica, el uso exclusivo y temporal de NP o bien la nutrición mixta parenteral/enteral.

Tan solo tres estudios evalúan el efecto de los procinéticos en la mejoría del RG, y sus resultados  no son lo suficientemente convincentes; el uso de procinéticos no está avalado por el suficiente nivel  de evidencia [14, 15].

La administración de sustratos por  vía transpilorica (NT) o por yeyunostomía es otra alternativa para preservar el uso de la vía digestiva. Requieren una cierta disponibilidad técnica y una suficiente experiencia en su colocación. No existen recomendaciones firmes sobre el uso de NT [16, 17] en el enfermo grave, aunque algunos estudios han demostrado una mejoría en el volumen de nutrición administrado cuando se utiliza esta vía [18], y  una tendencia favorable a reducir el riesgo de neumonía [19, 20]. Su uso debe estar limitado, a  enfermos con RG persistentemente elevado, en determinadas patologías concretas como  el trauma craneal o la pancreatitis aguda grave.

La tercera alternativa en la nutrición mixta. La mayoría de los estudios están realizados en enfermos quemados, donde la  nutrición mixta puede tener un efecto favorable. Tan solo un estudio ha observado una reducción en la incidencia de infección frente a la NP. Es necesario realizar estudios más amplios y específicos para evaluar la ventaja de la nutrición mixta frente a la NP. (Tabla 2).

Tabla 2. Estudios comparativos entre nutrición mixta y nutrición parenteral [21]
 

Mortalidad

Infección

Estancia hospitalaria

Neumonía

Heirdan (quemados)

63% / 53%

NS

NS

-

Heirdan (quemados)

63% / 26%

NS

NS

-

Dunhan (trauma abdomen)

25% /33%

NS

NS

-

Chiarelli (UCI)

25% / 33%

50 / 25%

37±13
41±13

-

Bauwer (UCI)

28% / 30 %

65% / 65%

31,2± 18,5
33,7± 27,2

65% / 65%

Global

RR 1,31
(IC 95% 0,3-5,8)

RR 1,44
(IC 95% 0,7-2)

   

La mayoría de los autores consideran que la existencia de CG persistentes supone un fracaso del sistema gastrointestinal (fallo gastrointestinal), y que en estas circunstancias la persistencia en el mantenimiento de una NE por vía gástrica tan solo favorecería la aparición de broncoaspiración y la disminución en el volumen nutricional eficaz, por lo que consideran que una retirada temporal de la NE sería preferible al uso de la nutrición mixta, que además podría favorecer la hiperalimentación.

2.3. Volumen nutricional

El exceso o déficit en la administración de nutrientes supone un riesgo en el EG. Un incremento en el aporte por encima de los requerimientos (hiperalimentación) se asocia a un aumento en la incidencia de complicaciones infecciosas, relacionadas con la hiperglucemia, la aparición de disfunción orgánica (especialmente hepática), o el riesgo aumentado de RG, broncoaspiración o diarrea, sobre todo en enfermos con instabilidad hemodinámica.

Por contra, un déficit en el aporte calórico se asocia con un empeoramiento en las variables pronósticas y un mayor riesgo de aparición de episodios infecciosos, especialmente la neumonía.

La mayoría de los estudios y guías de práctica clínica recomiendan un aporte calórico entre 20-25 Kcal/Kg/día, con un volumen eficaz de administración superior a 60%, suficientes para frenar el catabolismo proteico, aminorar la respuesta metabólica y los episodios de hiperglucemia, manteniendo un adecuado estado nutricional, en la primera semana de evolución. Con este aporte calórico se reduce la posibilidad el sobrepasar el máximo aporte hidrocarbonado y lipídico, 4 mg/kg/min y de 2gr/kg/día, así como un aporte de proteínas que no debe sobrepasar los 0,30 gr/N/kg [22]. Estos valores están referidos al EG en general; la aparición de disfunción orgánica, sobre todo de origen renal o el enfermo quemado, modifica estos requerimientos generales.

2.4. Volumen nutricional mínimo

Nuestro objetivo es optimizar el aporte nutricional en el EG; un aporte insuficiente, bien sea por su inicio tardío o por una NE ineficaz por episodios repetitivos de complicaciones gastrointestinales, conducen a un aumento en la incidencia de complicaciones sépticas y una prolongación de la estancia en la UCI. En un interesante estudio retrospectivo realizado por Krishnan [23] se evaluaron el efecto del volumen nutricional incidiendo en las variables pronósticas, duración de la ventilación mecánica y días sin infección. Sus resultados demostraron que un aporte entre el 33-66% de los requerimientos calculados se asociaba a mejores resultados que valores por encima o por debajo de estos porcentajes en el aporte. Frente a este estudio, Villet observa una excelente correlación entre el progresivo déficit energético y el aumento en el tiempo de ventilación mecánica, la aparición de complicaciones infecciosas y la estancia en UCI. En otro estudio se evalúa el déficit en el aporte calórico según la gravedad al ingreso, apreciándose que los enfermos más graves que eran sometidos a reducción por debajo del 40% en el aporte presentaban una mayor mortalidad, infección y estancia en la UCI. En suma, la mayoría de los autores consideran como mínimo aceptable un volumen de nutrición superior al 60% [24].

2.5. Nutrición precoz o tardía

Dos metaanálisis [2, 5] y dos revisiones sistemáticas [25, 26] analizan las ventajas en el uso de la nutrición precoz (retraso inferior a 48 horas), siempre que el EG se mantenga en una situación estable. Un interesante estudio compara la nutrición precoz y tardía, analizando sus variables pronósticas tanto de forma global, como ajustada a su nivel de gravedad. Sus resultados demuestran tanto en sus  valores globales como en el grupo de enfermos mas graves (APACHE II mayor de 25) [27] una reducción significativa de la mortalidad en UCI, hospitalaria y una disminución en la incidencia de neumonía.

Sin embargo,  otros autores refieren que el inicio precoz de la nutrición se asocia a un gran número de complicaciones gastrointestinales, que favorecen la neumonía [28], y que un exceso en el aporte condiciona un mayor de riesgo de infección y neumonía, sobre todo en la fase aguda [19].

   
3 Conclusiones
 
  • La nutrición artificial en el EG será indicada cuando exista un aporte nutricional insuficiente al menos en los primeros tres días.
  • Debe administrarse preferentemente por vía enteral, en un período  precoz (menos de 48 horas) y en las cantidades adecuadas y ajustadas al peso corporal y el grado de estrés, y con un estricto control de la aparición de complicaciones gastrointestinales. Consideramos una NE eficaz, suficiente, cuando se administra al menos el 60 % del volumen programado.
  • Se debe ser riguroso en los  niveles plasmáticos de glucemia, que no  deben sobrepasar  cifras de 150 mg/dl.
  • El efecto conjunto de estas medidas se asocia a una reducción significativa en el número de complicaciones evolutivas e infecciosas.
  • En situaciones de inestabilidad hemodinámica, la NE tiene un efecto favorable frente a la aparición de isquemia intestinal, a dosis bajas entre 30-50% de los requerimientos programados.
  • Los episodios repetidos de complicaciones gastrointestinales, deben ser manejados con un protocolo estricto de actuación. La presencia de aumento en el RG puede ser manejada con procinéticos, o con el cambio a nutrición transpilórica. La causa de la diarrea debe ser evaluada, para lo que es útil la clasificación según el momento de aparición: precoz o tardía. La diarrea persistente nos conducirá a la administración transitoria de NP. No existen en la actualidad estudios amplios que demuestren la superioridad de la nutrición mixta (NE+NP), frente a la NP sola.
  • La administración precoz de nutrientes, especialmente en los enfermos más graves, con un aporte calórico ajustado, reduce la incidencia de complicaciones infecciosas, la  aparición de complicaciones gastrointestinales y la aparición de disfunción orgánica.
   
4 Bibliografía
 

 

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