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Sección 6: Nutrición
 

 

Este libro está dirigido exclusivamente a profesionales de la salud

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Página actualizada el Miércoles, 28 Mayo, 2010
 
 
   
    6.04. Cálculo de los requerimientos nutricionales
    [INTENSIVOS (2008): 06.04] [http://intensivos/uninet.edu/06/0604.html]
    Libro Electrónico de Medicina Intensiva
Autores: Abelardo García de Lorenzo (a), Mercedes Farré (b)
(a) Cátedra de Medicina Crítica, Universidad Autónoma de Madrid. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario La Paz, Madrid.
(b) Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Vall d'Hebrón, Barcelona.
©INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu. Fecha de publicación: Mayo 2010.
     
  1 Soporte nutrometabólico en el paciente críticamente enfermo. Conceptos
  2 Requerimientos de nutrientes
  3 Aproximación al cálculo de los requerimientos calórico-protéicos
  4 Trauma y sepsis
  5 Conclusión
  Bibliografía
     
   

Palabras clave: Nutrición, Requerimientos nutricionales, Pacientes críticos.

   
1 Soporte nutrometabólico en el paciente críticamente enfermo. Conceptos
 


La finalidad del soporte nutricional artificial es mantener y/o mejorar la función orgánica, la evolución (morbi-mortalidad), la estancia, y el proporcionar nutrientes adecuados que prevengan de la desnutrición calórico-protéica y de sus efectos negativos preservando la masa tisular y disminuyendo el empleo de los depósitos nutrientes endógenos.

El soporte nutricional precoz y específico bloquea la respuesta hipercatabólica e hipermetabólica y se asocia con reducción de las infecciones-complicaciones y con menor estancia. Una re-valoración del grado de agresión se debe efectuar a lo largo de la evolución y siempre que cambie la situación del paciente. Se puede realizar a través de parámetros metabólicos tal y como se indica en la Tabla I. Una buena cobertura de las necesidades metabólicas de los pacientes críticos condiciona una mejor respuesta funcional tanto sobre los órganos afectos como sobre el sistema inmunitario y la curación de las heridas. No se ha referido que el ayuno suponga algún beneficio en el paciente crítico.

Actualmente, la mayor parte de la investigación que se realiza sobre el soporte nutricional está dirigida tanto hacia el conocimiento de las alteraciones metabólicas, como hacia el impacto clínico que supone la manipulación artificial de esta situación sobre los diversos órganos y sistemas. Entendiendo que tal manipulación deriva principalmente del soporte nutricional artificial amén de unos campos, en parte inexplorados, que indican que la intervención farmacológica puede ser beneficiosa y que una mayor preocupación sobre la fisiopatología de la enfermedad y sobre los específicos substratos nutrientes requeridos es mandatoria a nivel de un mejor abordaje fisiopatológico.

Tabla I. Categorización del estrés metabólico

Grado de estrés

1

2

3

Nitrog. Orina (g/d)

5-10

10-15

> 15

Glucemia mg7/dl

150 ± 25

150 ± 25

250 ± 25

Indice V02 (ml/min/m2)

130 ± 6

140 ± 6

160 ± 10

Situación

Cirugía compleja

Trauma

Sepsis, quemados

   
2 Requerimientos de nutrientes


Los requerimientos energéticos aumentan durante la enfermedad crítica. Los pacientes críticos precisan de un amplio espectro de nutrientes; además, el catabolismo, anabolismo e hipermetabolismo pueden alterar las necesidades de nutrientes específicos. Se debe ajustar el aporte de nutrientes tanto a la situación de estrés metabólico (dinámica) como al estado nutricional.

Es recomendable suministrar los 3 macronutrientes en conjunto (calorías totales: 20% proteínas; 30% lípidos; 50% hidratos de carbono) y evitar tanto el hiper como el hipoaporte.

Se recomienda mantener unas relaciones porcentuales calóricas entre hidratos de carbono:lípidos de 70:30-60:40, aunque en especiales situaciones clínicas como la hiperglucemia o la patología pulmonar se puede aumentar el aporte de lípidos (>50 %) y disminuir el de hidratos de carbono.

   
3 Aproximación al cálculo de los requerimientos calórico-protéicos

Existen diferentes posibilidades para estimar los requerimientos energéticos totales:

  • Según el peso: 25-35 kcal/kg/día. Habría que determinar qué peso es el que debemos utilizar; el peso habitual, el ideal, el actual. No hay acuerdo en cual es el óptimo. En los pacientes que se aproximan al peso ideal y en los que hay una importante pérdida de peso, es el actual el que deberíamos utilizar. En los pacientes obesos es recomendable referirse al peso ideal o utilizar el peso ideal mas un 25% de la diferencia con el actual.

  • Según fórmulas (en respiración espontánea o ventilados mecánicamente): Harris-Benedict x Factor de Agresión (1,3-1,5), Ireton Jones o Penn Equation (Tabla II). Debemos recordar las fórmulas específicas para los pacientes quemados críticos. Por otra parte, sabemos que las ecuaciones predictivas basadas en datos antropométricos de los pacientes (Harris-Benedict) no son demasiado útiles en el cálculo de las necesidades a lo largo de la evolución.

  • En función del grado de agresión metabólica (Tabla III). A mayor grado de agresión mayor cantidad de proteínas y más baja relación kcal:g Nitrógeno, aunque el aporte calórico total permanece prácticamente invariable.

  • Medido por calorimetría indirecta ventilatoria (CIv) de circuito abierto. Se determina el consumo de oxígeno (VO2) y la producción de carbónico (VCO2) durante 45-90 min. Se calcula el gasto energético (ecuación de Weir) y se extrapola a 24 horas. Si se introduce el dato de la excreta urinaria de nitrógeno se consigue una aproximación a la utilización real de los substratos. Se debe mantener un cociente respiratorio (CR = VCO2/VO2) entre 0,78-0,9 (si es mayor de 1 sugiere lipogénesis por aporte calórico excesivo; en la situación de oxidación grasa [ayuno] se objetivan CRs ≤ 0,7). Debemos tener en cuenta que en los pacientes ventilados mecánicamente, la CIv pierde fiabilidad cuando la FiO2 supera el 60-70 %.

  • La CI hemodinámica o circulatoria (CIc) es de mayor accesibilidad pero existen dudas razonables de su concordancia con la ventilatoria.

Tabla II. Ecuaciones empleadas en el cálculo de los requerimientos calóricos

Ecuación de Harris-Bendict

Hombres = 66,4730 + (13,7516 x peso Kg.) + (5,0033 x talla cm) – (6,755 x edad años)

Mujeres = 655,095 + (9,563 x peso Kg.) + (1,8496 x talla cm) – (4,6756 x edad años)

Ecuaciones de Ireton-Jones

Ventilación espontánea = 629 - (11*edad) + (25*peso) - (609*obesidad).

Ventilación mecánica = 1784 - (11*edad) + (5*peso) + (244*género) + (239*trauma) + (804*quemado).

(La edad es en años; el peso en Kg.; para hombres, obesidad, trauma y quemados es 1, siendo 0 en caso contrario).

Ecuación de Penn State

Harris-Benedict (0,85) + VE (33)+ Tmax (175) - 6433.

(Peso actual. VE = volumen minuto en  litros minuto, según el registro del ventilador. Tmax = temperatura máxima, en grados centígrados, en las 24 horas previas según la grafica del paciente).

Tabla III. Aporte calórico y nitrogenado en función del grado de estrés metabólico

Grado de estrés

g AA/kg/d

kcalnp: gN2

1

1,1*  - 1,3

130:1

2

> 1,3  - 1,5

110:1

3

> 1,5 * *

80-100:1

* En el soporte nutricional especializado no se debe aportar menos de 1 g/AA/kg/dia y que la razón kcalnp:gN2 no debe ser inferior a 70:1

** Superar un aporte de AA/kg/d > de 2,0 puede ser deletéreo en  algunas situaciones clínicas.

   
4 Trauma y sepsis
 


4.1. Trauma

Aunque los primeros estudios consideraban marcadamente hipermetabólicos a estos pacientes, con aumentos del Gasto Energético en Reposo (GER) sobre el basal (calculado por Harris-Benedict) del 160-170%, hoy se considera que el aumento medio no supera el 40% del GER predicho por Harris-Benedict e incluso menos, considerando el tratamiento habitual de estos pacientes. Caso especial son los pacientes quemados críticos en los que el GE actual puede duplicar el GER.

El aumento de las necesidades energéticas es habitual en estos  enfermos, pero existen una serie de circunstancias, bien por el propio tipo de lesión o más frecuentemente por factores ligadas al tratamiento que reciben, que hacen muy variable su intensidad a lo largo del proceso. Por ejemplo: en el TCE adecuadamente sedado y analgesiado, la presencia de fiebre es el principal factor de incremento del GER. Los traumatismos medulares con paraplejia o tetraplejia se comportan de una manera inversa a la habitual disminuyendo las necesidades calóricas de estos pacientes. También ejercen un efecto moderador del hipermetabolismo los tratamientos con sedantes, relajantes musculares o barbitúricos de uso habitual sobre todos los primeros días del trauma. Por el contrario, la presencia de convulsiones o actividad muscular patológica, de fiebre o dolor y también las movilizaciones y cuidados (aspiración traqueal, aseo, etc...) actúan aumentando el gasto energético de los pacientes.

4.2. Sepsis

Los pacientes sépticos son por definición hipermetabólicos. Basta recordar que el incremento del gasto energético supone entre un 40-50% sobre el GER. Es de destacar no obstante la importancia del factor temperatura en el aumento del GE, y aún cuando existen fórmulas para cuantificar ese incremento dependiendo de cuántos grados haya ascendido la fiebre hay que recordar que la respuesta es personal. Se considera que por cada aumento de 1º C de la temperatura por encima de 37,5ºC se incrementa el gasto energético en un 10-15%.

En diferentes trabajos en enfermos con sepsis se ha medido el gasto energético en reposo, y se concluye que no existe una relación simple entre el nivel de hipermetabolismo y los índices de gravedad de los pacientes. El incremento oscila entre el 21% y el 91%. No obstante, a medida que progresa la sepsis hacia estadios más graves o más complicados hacia el fracaso de órganos el gasto energético va disminuyendo y se han determinado gastos energéticos en reposo para enfermos en shock séptico del 35%.

En este sentido es revelador que en pacientes con infecciones bacterianas ingresados en UCI se encuentran variaciones del GER decrecientes según tengan los pacientes una sepsis (55%), un síndrome séptico (24%) o un shock séptico (2%), mientras que al recuperarse de este último, el GER asciende (61%). No obstante parece que las variaciones en el GE que se producen en un SDMO están en relación con la afectación de cada diferente órgano y la intensidad de su disfunción. Además no hay que olvidar que el empleo de fármacos comúnmente usados en estos pacientes puede incrementar el GER como la dopamina, la dobutamina y la noradrenalina (4, 6 y 25% respectivamente), pero por otro lado el empleo de sedantes y analgésicos lo disminuye; y que la liberación de citocinas proinflamatorias (IL-1, TNF) y el aumento de catecolaminas circulantes también aumentan el GE.

   
5 Conclusión
 

El soporte nutro-metabólico de un paciente críticamente enfermo se beneficia de un juicioso abordaje de sus requerimientos calóricos y proteicos.

  • El método de determinación de requerimientos energéticos en el paciente grave sigue siendo la calorimetría indirecta ventilatoria de circuito abierto; ahora bien, la escasez de dispositivos, el tiempo empleado y la no siempre fiable interpretación de los resultados entre otros factores hace que su empleo sea mas académico y ligado a la investigación que a la clínica del día a día.
  • Una juiciosa aproximación a la situación metabólica del paciente, basada en parámetros sencillos y que reflejan claramente su estado, y la ulterior extrapolación de ese conocimiento al cálculo de las cargas proteicas (nitrogenadas) y de las adecuadas relaciones entre calorías proteicas y no proteicas puede ser suficiente en un elevado porcentaje de pacientes.
  • En su defecto, las formulas previamente publicadas y validadas pueden ser de gran utilidad para el calculo de los requerimientos.
  • Por último, la utilización de cálculos en función del peso es más asequible y sencilla, y no debe de ser desdeñada. Con 25 a 35 kcal totales/kg/día se pueden cubrir las necesidades de la gran mayoría de los pacientes, y el aporte proteico vendrá definido en función del estrés metabólico que presente el paciente en cada momento.

El aplicar fórmulas individualizadas o el empleo de la calorimetría indirecta para el cálculo de los requerimientos calórico/proteicos se justifica en evitar tanto la malnutrición del paciente como el hiperaporte de substratos (agresión metabólica iatrógena), conociendo que los efectos adversos del aporte de substratos por encima de requerimientos son:

  • Hidratos de carbono: Insuficiencia respiratoria (VCO2); esteatosis hepática; alteración de los neutrófilos; crecimiento microbiano.
  • Lípidos: Alteración de la función inmune; alteración fde la unción pulmonar; bloqueo retículoendotelial.
  • Proteinas: Azotemia prerenal; ¿encefalopatía?.

Finalmente, no debemos olvidar que la situación crítica es dinámica y no siempre progresiva hacia la estabilización y ulterior curación del paciente. Es por ello que debemos reevaluar la situación metabólica del paciente con una periodicidad dada y/o cuando ocurran circunstancias clínicas que cambien el patrón metabólico.

   
Bibliografía
   
 
    1. Faisy C, Guerot E, Dile JL et al. Assessment of resting energy expenditure in mechanically ventilated patients. Am J Clin Nutr 2003; 78: 241-249.
    2. Frankenfield D, Smith JS, Cooney RN. Validation of 2 approaches to predicting resting metabolic rate in critically ill patients. JPEN 2004; 28: 259-264.
    3. García de Lorenzo A, Alvarez J. Requerimientos energéticos en situaciones patológicas. En: Gil A (ed). Alvarez J, García de Lorenzo A, Montejo JC, Planas M (co-eds). Tratado de Nutrición. Tomo IV: Nutrición Clínica. Acción Médica. Madrid 2005.
    4. García de Lorenzo A, Culebras JC. Metabolismo energético. En: Fuentes del Toro S (ed). Nutrición, Cirugía y Terapia Intensiva. Manual Moderno. Mexico DF 2004.
    5. García de Lorenzo A, Montejo JC. Requerimientos nutricionales y metabólicos. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Bonet A (eds). Manual de Medicina Intensiva. IIIª Ed. Elsevier. Madrid 2006.
    6. García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Marsé P. Nutrición en el trauma, la sepsis y las quemaduras. En: Gil A (ed). Alvarez J, García de Lorenzo A, Montejo JC, Planas M (co-eds). Tratado de Nutrición. Tomo IV: Nutrición Clínica. Acción Médica. Madrid 2005.
    7. da Rocha EE, Alves VG, da Fonseca RB. Indirect calorimetry: methodology, instruments and clinical application. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 247-256.
       

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