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Sección 6: Nutrición
 

 

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Página actualizada el Domingo, 23 Mayo 2010
 
 
   
    6.03. Indicaciones de soporte nutricional. Momento de inicio
    [INTENSIVOS (2008): 06.03] [http://intensivos/uninet.edu/06/0603.html]
    Libro Electrónico de Medicina Intensiva
Autores: Juan Francisco Fernández Ortega (a), Javier Ordóñez Fernández (b)
(a) Hospital Carlos Haya, Málaga
(b) Hospital Marqués de Valdecilla, Santander
©INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu. Fecha de publicación: Mayo 2010.
     
  1 Necesidad de soporte nutricional
  2 Conclusiones
  Bibliografía
     
   

Palabras clave: Soporte nutricional, Indicaciones, Momento de inicio.

   
1 Necesidad de soporte nutricional
 

No existe ninguna duda de que el ayuno prolongado conduce a la muerte por inanición. Por razones éticas de primer orden, no existen ensayos clínicos controlados que hayan establecido el tiempo que debe transcurrir sin ingesta de alimentos para producir la muerte del individuo. Sí se conocen casos anecdóticos publicados en los medios de comunicación, que han determinado ese tiempo. Así, en 1981 fallecieron 10 presos menores de 30 años en la cárcel de Maze, militantes del IRA en huelga de hambre, cuya huelga no incluía el agua y la sal, en un período que oscilaba entre los 45 y los 70 días. En 1970 se tiene noticia de un náufrago en el mar del Caribe, cuyo caso fue referido por Gabriel García Márquez, que sobrevivió 10 días sin ingerir alimentos ni agua, aunque fue rescatado tras este período en una situación extrema. En los guettos judíos de Polonia durante la invasión nazi, el Dr Harel Fleischmann estudió los estragos de la inanición extrema que llevaron a la muerte por desnutrición a millares de judíos recluidos en el guetto de Auswitz.

Estos datos, aunque anecdóticos y no sometidos al rigor de los estudios controlados, nos dan idea de que la no ingesta de nutrientes no puede prolongarse más allá de 2 meses, y que si no se ingiere tan siquiera agua y sal en un período de dos semanas conduce inexorablemente a la muerte del organismo.

Por tanto, no existe ninguna duda de que los pacientes que no pueden ingerir alimentos de forma voluntaria por vía oral durante un período prolongado deben recibir algún tipo de soporte nutricional para evitar el autoconsumo extremo que les conduzca de forma inexorable a la muerte.

Sin embargo, no es a este tipo de pacientes a los que nos referimos cuando atendemos a los pacientes en estado crítico. Nuestros pacientes son enfermos que estando habitualmente bien nutridos hasta el momento del ingreso en la UCI, desarrollan un rápido estado de desnutrición, como consecuencia del acusado estado de catabolismo e hipermetabolismo en que se encuentran. Dicha desnutrición tiene un perfil hormonal, metabólico y clínico distintos (1,2) y es muy frecuente en los pacientes en nuestro medio (3-5), de modo que en la actualidad la desnutrición prácticamente ha desaparecido como problema social, pero sin embargo en el medio hospitalario, y más en el paciente crítico, es un problema  con una alta prevalencia.


                        

Es bien conocida la dificultad de determinar el grado de desnutrición en los pacientes críticos, porque muchas de las variables objeto de medida se solapan con los otros problemas clínicos que acompañan a estos enfermos, como la sepsis, enfermedad cancerosa, estado urémico, etc. Sin embargo, a pesar de la dificultad de su medición, existen numerosos estudios que han demostrado una estrecha correlación entre determinados parámetros de desnutrición y un peor pronóstico, medido en variables relevantes, de los pacientes quirúgicos o médicos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (6-11).

Una vez conocida la incapacidad de ingerir alimentos de forma voluntaria de muchos de los pacientes ingresados en la UCI, de la alta prevalencia de desnutrición en estos pacientes y de la correlación entre desnutrición y peor pronóstico, deberíamos conocer si el soporte nutricional artificial reducirá o no la tasa de complicaciones y/o la mortalidad de los pacientes en estado crítico.

No existen actualmente trabajos, ni probablemente los vaya a haber por razones éticas en el futuro, que determinen el tiempo que tiene que transcurrir sin ingesta oral ni soporte nutricional en la población general de pacientes ingresados en la UCI. Algunos estudios han encontrado que sobrepasar los catorce días sin recibir ingesta oral incrementa la morbimortalidad (12) de los pacientes quirúrgicos si no se administra un tipo de soporte nutricional completo antes de transcurrir dicho período. Pero la opinión de los expertos, en ausencia de estudios aleatorizados, ha reducido dicho período a tres días en los pacientes en estado hipermetabólico que no van a recibir nutrientes por vía oral según las guías de la Sociedad Europea de Nutrición enteral y Parenteral (ESPEN) (13). El protocolo recomendado por la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) lo amplía a 5-7 días (14). Finalmente, la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) recomienda que no se sobrepase el período previsto de 7-14 días de ayuno (15).

El soporte nutricional artificial hoy día puede administrarse por vía intravenosa o por vía enteral, o por una combinación de ambas. Existe actualmente suficiente evidencia científica como para conocer que la vía enteral se acompaña de menos complicaciones graves (16) y es la vía de elección si el tracto gastrointestinal está funcionante (17). La mayor prevalencia y gravedad de las complicaciones por vía intravenosa frente a la enteral podría ser debida a las complicaciones asociadas a la propia nutrición parenteral como se ha visto en algunos trabajos en los que ésta se asocia a una mayor tasa de infecciones (18, 19), o bien a las complicaciones asociadas a la atrofia intestinal como consecuencia de la no ingesta de nutrientes por vía intestinal (20, 21). De ahí que la elección del momento de inicio del soporte nutricional artificial dependerá entre otros factores de la vía de administración seleccionada.

La nutrición administrada por vía enteral podría reducir la respuesta hiperinmune que caracteriza al paciente en estado crítico. Se han realizado algunos trabajos para comprobar si el inicio del soporte nutricional precoz por vía enteral, entendiendo por tal si se empieza a administrar antes de 72 horas después del ingreso en la UCI, se acompaña de mejores índices pronósticos. Kompan y col. (22) en un estudio en pacientes quirúrgicos demostró que el aporte enteral precoz disminuía la permeabilidad intestinal. Chiarelli y col. (23) en pacientes quemados demostró que la nutrición enteral administrada de forma precoz disminuía la tasa de infecciones y el período de estancia hospitalaria. Marik y col. (24) en un metaanálisis revisa 15 trabajos donde se analiza la bondad de la precocidad del soporte nutricional enteral, y encuentra  que si bien éste no afecta a la mortalidad, sí que reduce el riesgo de infecciones y el período de estancia hospitalaria. En definitiva, estos resultados vendrían a matizar las recomendaciones anteriores, en el sentido de que si bien no debe sobrepasarse un período de ayuno superior a 5-7 días, cuando se trata de administrar nutrición por vía enteral, ésta tendría un papel no sólo de soporte nutricional, sino también de modulador de la respuesta inmune, probablemente a través de una función trófica intestinal (25).

Las ventajas apuntadas para la precocidad del aporte enteral no son extrapolables al soporte nutricional intravenoso. De hecho existe una gran disparidad de resultados en cuanto a los posibles beneficios de la nutrición parenteral en distintos subgrupos de pacientes críticos cuando se administra de forma generalizada. Mientras algunos como Fan y col. en pacientes quirúrgicos (26) encuentran que la nutrición parenteral puede reducir el riesgo de complicaciones, otros como como Sax y col. en pacientes con pancreatitis grave (27) han encontrado un mayor riesgo de infecciones cuando se emplea de forma indiscriminada la nutrición parenteral. Sandstrom y col. (12) en un elegante trabajo, encontraron que los pacientes quirúrgicos con cirugía abdominal grave, al ser nutridos por vía parenteral desde el momento de la intervención, si podían reanudar la ingesta oral antes de las dos semanas, presentaban un mayor riesgo de complicaciones graves que si no habían recibido nutrición parenteral. La aparición de los nutrientes con capacidad de modificar la respuesta metabólica, y su reciente incorporación a las soluciones intravenosas de nutrición parenteral, podrían modificar estos hallazgos, pero hasta el momento no existen estudios cuyos resultados nos indiquen la indicación de nutrición parenteral enriquecida en dichos inmunonutrientes administrada precozmente.

Finalmente un apunte para un tipo de pacientes que no ingresan habitualmente en la UCI pero que podrían también ser incluídos bajo el epígrafe de pacientes críticos. Se trata de los pacientes que van a ser intervenidos de forma programada de cirugía grave, y cuyo postoperatorio lo van a pasar al menos inicialmente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Ante la expectativa de que desarrollen un rápido estado de desnutrición en el inmediato postoperatorio, se ha postulado iniciar el soporte nutricional varios días antes de ser intervenidos. Algunos estudios como el de Smith y col. (28) no han encontrado diferencias clínicas significativas al iniciar nutrición parenteral en el inmediato preoperatorio, pero otros como el de la administración de veteranos (29), encontraron que si bien en el grupo global se incrementaba el riesgo de infecciones si eran nutridos por vía parenteral desde dos semanas antes de la intervención, sin embargo en el subgrupo de pacientes previamente desnutridos, el soporte nutricional intravenoso mejoraba de forma muy significativa el riesgo de complicaciones postoperatorias.

   
2 Conclusiones


Los pacientes en situación crítica que no van a poder ingerir alimentos por vía oral van a requerir un soporte nutricional artificial, cuyo inicio no debe retrasarse más de 5 días desde el comienzo del ayuno. Si se opta por la vía enteral, el inicio antes de las 72 horas se acompaña de mayores beneficios, porque la nutrición enteral no sólo mejora el estado nutricional, sino que también contribuye a mejorar la respuesta inflamatoria del organismo. Los pacientes previamente desnutridos que vayan a ingresar en la UCI por ser intervenidos de forma programada, se beneficiarían de iniciar el soporte nutricional varios días antes de  la intervención en algunos casos seleccionados.

   
Bibliografía
   
 
  1. A García de Lorenzo y Mateos, C Ortiz Leyba y Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición. Respuesta a la agresión: valoración e implicaciones terapéuticas. Medicina Intensiva 1997; 21: 13-36.
  2. Gianni Biolo, George Grimble, Jea-Charles Preiser, Xavier Leverve, Philippe Jolliet et al: Position paper of the ESICM Working Group on Nutrition and Metabolism: Metabolic basis of nutrition in Intensive Care Unit patients: ten critical questions. Intensive Care Medicine 2002; 28: 1512-20.
  3. J. I. de Ulíbarri Pérez, A. González-Madroño Giménez, P. González Pérez, G. Fernández, F. Rodríguez Salvanés, A. Mancha Álvarez-Estrada y A. Díaz.  Nuevo procedimiento para la detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutrición Hospitalaria 2002; XVII: 179-188.
  4. Quick J. Malnutrition in critically ill patients in Intensive Care Units. Br J Nurs 2000; 9: 57-41.
  5. Bistrian BR, Blackburn GL, Vitale J, Cochran D, Naylor J. Prevalence of malnutrition in general medical patients. JAMA 1976; 235: 1567-70.
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  13. Kreymann, K G;  Berger, M M; N E P; Deutz, ; M; Hiesmayr, P; Jolliet, G; Kazandjiev, ;G; Nitenberg, ; G; van den Berghe, ; J; Wernerman,  C; Ebner, W; Hartl,  C; Heymann, C. Spies, ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006; 25: 210-23.
  14. Protocolos para la Prescripción de Nutrición Parenteral y Enteral. Documento 2-C-EP-1998. SENPE.
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  29. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition  Cooperative Group: “Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients”. N Eng J Med 1991; 325. 525-30.
   

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