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Sección 6: Nutrición
 

 

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Página actualizada el Miércoles, 16 Julio, 2008
 
 
   
    6.01. Valoración del estado nutricional en el paciente grave
    [INTENSIVOS (2008): 06.01] [http://intensivos/uninet.edu/06/0601.html]
    Libro Electrónico de Medicina Intensiva
Autor: José Antonio Acosta Escribano
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Alicante
©INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu. Fecha de publicación: Julio 2008.
     
  1 Introducción
  2 Variables antropométricas
  3 Parámetros analíticos
  4 Parámetros de función
  5 Índices nutricionales pronósticos
  Bibliografía
     
   

Palabras clave: Malnutrición, Valoración nutricional.

   
1 Introducción
 


La prevalencia [1] de malnutrición en el medio hospitalario oscila entre el 30 y el 60%, siendo aún  más elevada en el paciente grave (PG) [2]. Su origen es multifactorial, donde se asocian alteraciones en el metabolismo de algunos sustratos, un aumento en el metabolismo y catabolismo relacionados con la gravedad de la lesión, un déficit en el aporte adecuado de nutrientes y la dificultad en su administración por la frecuente aparición de complicaciones gastrointestinales. Aunque la malnutrición grave se ha relacionado con un riesgo aumentado de complicaciones infecciosas y no infecciosas, existen escasos datos sobre el diagnóstico y tratamiento de la malnutrición en el medio hospitalario [3, 4].

Su aparición puede ser aguda, debida a la aparición brusca de una lesión extensa que genere un intenso catabolismo (caso de los quemados), evolutiva por un déficit persistente en el aporte de nutrientes, o crónica, como problema preexistente, asociado a enfermedades crónicas descompensadas, o a procesos agudos de  tórpida evolución [5].

La existencia de malnutrición se ha asociado a una mayor  incidencia en la aparición de complicaciones infecciosas y no infecciosas y un aumento en la mortalidad.

La malnutrición debe ser detectada mediante la valoración nutricional (VN), en los diferentes momentos de su evolución: al ingreso, durante el proceso de la enfermedad (seguimiento y evolución), detectando  periodos de catabolismo o renutrición, o como un  factor pronóstico de morbi/mortalidad. El conjunto de las variables que conforman la VN, tienen como objetivo:

  1. Evaluar de forma específica el riesgo de mortalidad y morbilidad de la malnutrición
  2. Identificar e individualizar las causas y consecuencias de la malnutrición
  3. Analizar qué pacientes pueden beneficiarse del soporte nutricional [6].
   
2 Variables antropométricas
 


2.1. Peso

Mide de forma simplificada el porcentaje de los diferentes componentes corporales. Una reducción superior al 10% en los últimos seis meses o su rápida aparición supone un signo de malnutrición aguda.

2.2. Índice de masa corporal (IMC)

Permite evaluar, clasificar y agrupar al ingreso al enfermo desnutrido (IMC ≧18 kg/m2), normonutrido, con sobrepeso y con obesidad mórbida [7]. Un valor inferior a 15 kg/m2 se ha relacionado en enfermos quirúrgicos con un aumento significativo en la mortalidad. Un aumento del IMC por encima de 35 kg/m2, se ha asociado con un aumento en la comorbilidad en un gran número de patologías, como la hemorragia cerebral o la pancreatitis.

2.3. La valoración global subjetiva [8, 9] (VGS)

Se evalúan los signos de malnutrición: como pérdida de grasa subcutánea y masa muscular, o la aparición de ascitis o edemas. Es un parámetro clínico que engloba la evaluación corporal total, los depósitos corporales grasos, musculares, evalúa los síntomas clínicos de la enfermedad, y los parámetros físicos, como fuerza y movilidad. Ha sido clasificada en tres grados, leve moderada y grave [10-12]. En pacientes quirúrgicos ha demostrado ser un buen indicador [13] de malnutrición. Una VGS grave se ha relacionado con un aumento significativo de  las complicaciones perioperatorias [14] y sépticas [15, 16].

2.4. Pliegues Corporales

El pliegue del tríceps y el área muscular del brazo han demostrado una escasa utilidad en el PC, ya que los rápidos cambios evolutivos en el estado de hidratación lo invalidan como parámetro nutricional evolutivo y pronóstico [17].

2.5. Edad

Es un parámetro asociado con la malnutrición: los cambios agudos y crónicos de la enfermedad son muchos más evidentes con el aumento de la edad.

Del total de las variables antropométricas, la pérdida de peso, el IMC y VGS son los únicos parámetros que permiten detectar en el momento del ingreso la existencia de malnutrición en el PG. En los enfermos quirúrgicos tienen un cierto valor pronóstico. Tan solo la VGS puede tener un cierto valor en el PG como parámetro evolutivo. El resto de los parámetros no tiene valor ni evolutivo ni pronostico en el PG [18].

   
3 Parámetros analíticos
 


3.1. Proteína muscular

3.1.1. Índice creatinina-altura

Mide el catabolismo muscular de forma global. Sus valores están influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y la edad. En el PG, el índice creatinina-altura detecta la malnutrición al ingreso, pero carece de valor como variable pronóstica o de seguimiento de forma aislada. No es un parámetro útil en la insuficiencia renal. Se calcula dividiendo la creatinina eliminada en 24 horas y el peso ideal por una constante, que para el hombre es 23 y en la mujer 18.

3.1.2. 3-Metilhistidina

Es el parámetro más específico de la destrucción muscular; se trata de un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico. Sus valores aumentan en situaciones de hipercatabolismo, infección, cirugía y por un excesivo consumo proteico. Disminuye en los ancianos y desnutridos. En el PG es un  parámetro adecuado para la evolución nutricional, sobre todo en la fase de renutrición y en las fases de aumento del catabolismo.

3.1.3. Excreción de urea

Es una forma simplificada de medir el catabolismo proteico, aunque  también englobe la pérdida de creatinina y ácido úrico. Presenta variaciones relacionadas con los cambios en el depósito intersticial de urea, el volumen intravascular, el aporte proteico y la depuración renal. Es un parámetro que solo mide la intensidad de la respuesta metabólica, pero de escaso valor para el seguimiento del estado nutricional o como factor pronóstico. Valores superiores a 15 gramos se han relacionado con catabolismo grave.

3.1.4. Balance nitrogenado

Es un buen parámetro de renutrición en pacientes postoperados con estrés o desnutrición moderados. En el PG no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento nutricional, pero sí como índice de pronóstico nutricional. Su fórmula simplificada sería la diferencia entre el nitrógeno ureico administrado por la dieta y el nitrógeno ureico perdido por la orina, en veinticuatro horas.

3.2. Proteína visceral

3.2.1. Albúmina

Es el parámetro analítico más frecuentemente utilizado en la VN. Una reducción significativa se asocia con un incremento en la aparición de complicaciones y mortalidad. La albúmina es útil como parámetro pronóstico de los PG y crónicos, pero es poco sensible a los cambios agudos en el estado nutricional [19]; por su elevada vida media (20 días), tampoco es buen parámetro de seguimiento nutricional, aunque se relaciona con la extensión de la lesión [20]. Es un parámetro muy específico pero poco sensible por su recambio lento. Valores inferiores a 2,1 g/dl se relacionan con desnutrición grave.

3.2.2. Prealbúmina

Su corta vida media (2 días) la convierte en un parámetro de evolución y seguimiento en el PG. Se ha observado [21] que la prealbúmina es el parámetro más sensible a los cambios en el estado nutricional o pérdida proteica. Disminuye en la malnutrición, infección e insuficiencia hepática y aumenta en el fracaso renal. La prealbúmina es un adecuado parámetro de seguimiento, re­nutrición y evolución en el PG, y el único parámetro válido de VN en el fracaso renal.

3.2.3. Proteína ligada al retinol

Sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina A, disminuyen en la enfermedad hepática, infección y estrés grave. Su vida media es muy corta (12 horas). Es un buen marcador evolutivo, de seguimiento y renutrición, pero carece de valor en pacientes con insuficiencia renal.

3.2.4. Transferrina

Presenta una baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza de forma individual. Sus niveles plasmáticos están aumentados en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, sepsis y enfermedad intestinal. El déficit crónico de hierro, la politransfusión y las alteraciones  en la absorción intestinal lo invalidan como parámetro nutricional  en el PG. Su  vida media es de 8 a 10 días.

3.2.5. Somatomedina

Se trata de un péptido de bajo peso molecular, cuya síntesis está regulada por la hormona de crecimiento y el factor I de la insulina. Mide la intensidad de la respuesta metabólica a la agresión y es un buen parámetro de seguimiento nutricional. La complejidad en su determinación y su elevado coste limitan su uso.

3.2.6. Lectina

Es un parámetro sensible de malnutrición en el enfermo anciano. Mantiene una adecuada correlación con el IMC y el pliegle del tripeps. La relación entre estado nutricional y concentraciones de leptina es diferente en cada sexo. El punto  de corte que indica malnutrición es de 4 mcg/dl para el hombre y 6,48 mcg/dl para la mujer. No existen estudios sobre la evolución de la leptina en el enfermo grave. Su valor por tanto es de diagnóstico al ingreso, especialmente en mayores de 85 años.

3.2.7. Otras proteinas

La proteína C, alfa-1-antritripsina, alfa-1-glicoproteina, alfa-2-macroglobulina, fibronectina, fibrinógeno y haptoglobina son proteínas inespecíficas reactantes de fase aguda, que pueden alterarse por un gran número de situaciones no relacionadas con la VN. Sus valores se relacionan con la intensidad de la respuesta metabólica.

3.2.8. Colesterol

Un nivel bajo de colesterol se ha observado en pacientes desnutridos, con insuficiencia renal, hepática y síndrome del malabsorción. Su aparición se relaciona con malnutrición y aumento en la mortalidad. Aunque  inespecífico por la gran desviación en sus valores, puede ser útil como parámetro de seguimiento.

   
4 Parámetros de función
 


4.1. Función muscular

La fuerza muscular es un signo clínico resultante de la disminución de la masa muscular, que cuando supera el 20% produce pérdida de fuerza y fatiga a la estimulación repetitiva [22].

La fuerza muscular se explora en diferentes grupos musculares mediante métodos activos, donde se necesita la colaboración del enfermo, como el volumen espiratorio forzado o la fuerza de prensión, o pasivos, como la respuesta de contracción y relajación muscular a diferentes estímulos eléctricos. Sus valores fueron más sensibles y específicos en la predicción de complicaciones quirúrgicas que las cifras de albúmina o transferrina. Sin embargo, en el PG las pruebas de función muscular pueden estar alteradas por el uso de medicación sedante y analgésica, o por la existencia de enfermedad neuromuscular adquirida [23], por lo que como parámetro nutricional carece de sensibilidad y especificad.

4.2. Inmunológicos

La desnutrición se asocia a un empeoramiento de la función inmune. En situación de desnutrición grave existe una disminución en el recuento total de linfocitos (<1.500) y del cociente de CD3/CD4 (<50). También las pruebas cutáneas pueden estar alteradas; la ausencia en la respuesta de inmunidad celular retardada (DH) se ha relacionado con la malnutrición. Sin embargo, en el PC sus determinaciones pueden estar alteradas por un gran número de situaciones clínicas o por la administración de medicamentos. Los parámetros inmunológicos tienen valor en enfermos con déficit en la  inmunidad al ingreso y para el seguimiento evolutivo, pero presentan escasa utilidad para detectar cambios en el estado nutricional.

4.3. Composición corporal

Se han propuesto la medición del nitrógeno corporal total mediante activación de neutrones, la medición del volumen total de agua corporal mediante impedancia bioeléctrica [24] y la masa magra total mediante la medición con isótopos de K marcados. Salvo la impedancia bioeléctrica, el resto carecen de valor práctico y solo tienen valor experimental.

   
5 Índices nutricionales pronósticos
 


Se trata de fórmulas de regresión que incluyen varios parámetros nutricionales que han demostrado una mayor validez en el diagnóstico de malnutrición o bien agrupaciones de variables con diferente peso específico. Entre los primeros tenemos el Índice Pronóstico Nutricional (IPN) y el Índice de Riesgo Nutricional (IRN), entre los del segundo grupo el  Sistema de Control Nutricional (CONUT) o la Mini Evaluación Nutricional (MNA).

El IPN es útil para la valoración del riesgo postquirúrgico y la indicación de aporte nutricional. El IRN  permite la valoración de enfermos tanto de cirugía abdominal como torácica. El CONUT es un sistema integrado que permite el diagnóstico precoz y evolutivo de malnutrición con sensibilidad y especificidad elevadas, pero no existen datos en el PG.

   
Bibliografía
   
 
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