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LSección 4: Gestión clínica en Medicina Intensiva
 

 

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Página actualizada el Miércoles, 16 Julio, 2008
 
 
   
    4.03. Gestión de la calidad en Medicina Intensiva
    [INTENSIVOS (2008): 04.03]
    Autor: Genis Carrasco
Servicio de Medicina Intensiva
SCIAS Hospital de Barcelona
©INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu. Mayo 2008.
     
  1 Introducción
  2 Definición de calidad
  3 Evolución de la metodología de la calidad: de la inspección de la calidad a la calidad total
  4 Gestión de la calidad en Medicina Intensiva
  5 Implantación de la calidad asistencial en los servicios de Medicina Intensiva
  6 Implantación de programas de calidad en los servicios de Medicina Intensiva
  7 Buenas prácticas clínicas como objetivo de los programas de calidad en los servicios de Medicina Intensiva
  8 Benchmarking en Medicina Intensiva
  9 Evaluación de la gestión de calidad
  10 Bibliografía
     
   

Palabras clave: Calidad, Indicadores, Benchmarking, UCI, Medicina Intensiva.

   
1 Introducción
 


En poco más de 50 años, la Medicina Intensiva se ha convertido en una especialidad clave para el funcionamiento de los sistemas sanitarios de los países industrializados.

Desde que en 1952 Henry Lassen creara la primera Unidad de Cuidados Inensivos (UCI) en el Blegdam Hospital de Copenhague hasta el momento actual, en que las 10.000 UCIs europeas y norteamericanas tratan anualmente 9 millones de pacientes, los cambios sufridos por este tipo de servicios han sido vertiginosos [1].

En el complejo panorama de los sistemas sanitarios occidentales, las UCI se enfrentan a nuevos retos, tanto internos como externos, cuya resolución definirá el futuro de esta disciplina.

Los retos internos radican en la situación de la Medicina Intensiva ante la necesaria armonización de la especialidad en los países de la Unión Europea tras la entrada en vigor del tratado de Maastricht de 1996, que garantizará la libre circulación de profesionales dentro de los países de la Unión. La existencia de las UCI como servicios clínicos indispensables es aceptada unánimemente por todos, desde los planificadores sanitarios hasta los ciudadanos que implícitamente aceptan que casi la mitad de ellos requerirán ingreso en estas unidades durante los últimos años de su vida [2]. Sin embargo, no sucede lo mismo respecto a la especialidad de Medicina Intensiva, cuya necesidad está sujeta aún a controversia. Aunque las UCI fueron una idea danesa llevada a la vida diaria de los hospitales por los ingleses, la especialidad de Medicina Intensiva, es decir los “intensivistas”, fueron un invento tan español como la paella o el submarino. La difusión de esta disciplina como especialidad primaria ha seguido un camino tortuoso, con una lenta implantación en países como Australia, Nueva Zelanda, Francia, Suiza y algunos países latinoamericanos. La razón de estos problemas ha sido la dificultad en demostrar que nuestro modelo organizativo de la especialidad es más efectivo y eficiente que el modelo hegemónico en el que la asistencia en la UCI está a cargo de otro tipo de especialistas. No obstante, el metaanálisis de Pronovost y col. [3] publicado en noviembre de 2002 en la revista JAMA abrió la puerta a nuevas evidencias para demostrar que este invento español de la Medicina Intensiva es el mejor modelo asistencial para garantizar la efectividad y eficiencia de las UCI. A pesar de los inevitables sesgos del estudio, como la heterogeneidad de los trabajos incluidos, el que las variables fueran más indicadores intermedios de procesos que resultados o el que sólo se incluyeran estudios en inglés, todo hace pensar que las 160.000 vidas que anualmente pueden salvar los intensivistas norteamericanos, son en la realidad muchas más. Además no existe ningún estudio similar que demuestre lo contrario por lo que la necesidad de universalizar el modelo español de la Medicina Intensiva puede ser cada vez menos discutida.

Sin embargo, los retos externos a los que se enfrenta la Medicina Intensiva son aún más importantes. Nacen de la necesidad que tiene la especialidad de dar respuesta a los vertiginosos cambios de nuestra Sociedad, planteados por la introducción de nuevas tecnologías, el envejecimiento de la población y la intensificación de los cuidados que precisan los pacientes. La especialidad debe hacer frente a estos grandes desafíos teniendo que dar respuesta a una demanda creciente de sus servicios, cuyo elevado coste debe justificar ante la sociedad en términos de efectividad clínica y eficiencia económica [4].

La respuesta a estos nuevos retos externos la dio Robert Taylor, presidente de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) norteamericana, al definir la misión actual de los servicios de Medicina Intensiva con una sola palabra: la  calidad [5]. Desde esta perspectiva, la mejora continua de la calidad debe ser vista como una metodología clave en la gestión sanitaria para garantizar el desarrollo sostenible de nuestro sistema sanitario, en un escenario en que las Unidades de Cuidados Intensivos comprenden el 5-10% de las camas hospitalarias pero consumen entre el 20 y el 30% de los recursos para cuidados de pacientes agudos [6], lo que en la Unión Europea representa un coste anual superior a los 90.000 millones de €.

Desde esta perspectiva, la calidad es tanto un objetivo de la asistencia como una necesidad en la gestión de los Servicios de Medicina Intensiva.

En este capítulo propondré una metodología para implantar programas de calidad en las UCI con el fin de conseguir las mejores prácticas clínicas en estos servicios.

   
2 Definición de calidad
 


La misión de cada Servicio de Medicina Intensiva debe determinarse individualmente, estableciendo la calidad como su propósito final conforme a unos principios y valores adaptados a los de la organización sanitaria a la que pertenecen. Atendiendo a estos preceptos, cada servicio debe decidir también cual es su definición concreta de calidad [7]. Definir  la calidad es fácil en la empresa que produce bienes tangibles: la calidad de un producto se expresa como a la conformidad respecto a las especificaciones preestablecidas. Sin embargo, en el mercado sanitario definir la calidad es mucho más difícil. El producto sanitario va más allá de los resultados técnicos. Se caracteriza por su intangibilidad, heterogeneidad  y variabilidad. Se trata de un “credence good”, es decir un bien que el cliente no puede inspeccionar de forma absoluta [8, 9]. Por esta razón, la calidad como objetivo debe incluir tanto la satisfacción de las expectativas de los pacientes y ciudadanos (calidad percibida) como la efectividad y eficiencia de la actuación (calidad intrínseca o científico-técnica). Además el sistema sanitario es un entorno complejo que incumple los supuestos del modelo de competencia empresarial de mercado, entendiendo competencia como la rivalidad de intereses para atraer a la clientela, y mercado como el lugar en que concurren oferta y demanda en que cada ofertante es solidario (en que aumente demanda) y competidor (en aumentar su parte alícuota de mercado).

Al plantearnos nuestra definición de calidad, en la complicada realidad de la asistencia sanitaria, puede servirnos de ayuda la definición genérica propuesta por el Institute of Medicine norteamericano: “Es el grado en que los servicios prestados a un individuo y a la población aumentan la probabilidad de obtener resultados de salud deseables y coherentes con el conocimiento actual de los profesionales” [10]. Nuestra definición específica de calidad deberá incluir una serie de propiedades que la doten de consistencia de constructo y coherencia con los objetivos de nuestro servicio (Tabla 1).

Tabla 1. Propiedades de la definición de calidad del "Institute of Medicine" [10]
 
Escala de medida Reconocimiento probabilístico de los resultados

Amplio espectro de elementos de atención

Vinculación del proceso con los resultados

Incluir población diana

Considerar las preferencias de los usuarios y promover su participación

Orientada a los objetivos

Responsabilizar a los profesionales de la provisión de cuidados conforme al conocimiento actual

   
3 Evolución de la metodología de la calidad: de la inspección de la calidad a la calidad total
 


La metodología para la gestión de la calidad ha seguido diferentes etapas históricas que se resumen en la Figura 1.

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Los avances técnicos en la anestesia y la cirugía así como las  innovaciones organizativas de principios del siglo XX generaron en los profesionales sanitarios la inquietud por mejorar el funcionamiento de sus organizaciones. Fue Ernest Codman en 1910 el primero que propuso un sistema de evaluación de resultados en cirugía y unos estándares ("minimum standards") para la evaluación de hospitales. En el campo industrial, Shewart desarrolló en 1931 el “Control Estadístico de Calidad” (especificaciones escritas, desarrollo de estándares y métodos de medición por muestreo que no precisaran la inspección cien por cien), cuyas experiencias sirvieron de base para la  fundación de la Asociación Americana para el Control de la Calidad ("American Society for Quality Control"; ASQC) en 1946, formada por técnicos de control de calidad industrial. En el ámbito sanitario el control de calidad se ha desarrollado de forma más completa en servicios cuyo producto es tangible (análisis clínicos y radiología).

El segundo hito fue el “aseguramiento o garantía de la calidad” ("Quality Assurance", QA) que surgió cuando se introdujo la visión del consumidor y la necesidad de asegurar que los productos y servicios cumplían, entre otros, los estándares de seguridad y se ajustaban a sus expectativas. El aseguramiento de la calidad en los servicios sanitarios abarcó el período de 1960 hasta finales de los 80. Su principal ideólogo fue Avedis Donabedian, que adaptó para los hospitales de los EE.UU. el vocabulario y los conceptos utilizados en el control y garantía de la calidad industrial, estableciendo los conceptos de evaluación de la calidad de la estructura, del proceso y del resultado de la asistencia sanitaria.

En los años 70, la implantación de los programas Medicare y Medicaid en los EE.UU. comportó la obligatoriedad de acreditación por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) para los centros norteamericanos que atendían pacientes beneficiarios de dichos programas. Esta iniciativa difundió la cultura de la calidad en el sistema sanitario de aquel país, adaptando sus fundamentos a partir de los de la calidad en el sector industrial (Tabla 2).

Tabla 2. Diferencias en la gestión de la calidad en la empresa industrial y en las organizaciones sanitarias [*]
 
Empresa industrial Empresa sanitaria
1. Análisis del entorno 1. Definición de calidad. Compromiso de dirección
2. Identificar los clientes, sus necesidades y expectativas 2. Misión, visión y valores de la organización
3. Objetivos de calidad para desarrollar productos que respondan a éstas 3. Política de calidad. Implicación de los profesionales, promoción de la cultura de la calidad
4. Diseñar procesos que generen estos productos 4. Programa de calidad. Actividades planificadas y sistemáticas de promoción, evaluación y mejora

*Adaptado de Carrasco G. Costes  de la calidad. XI Postgrado de Gestión de la Calidad Asistencial. Universidad Autónoma de Barcelona y Fundación Avedis Donabedian. Barcelona 2004

El movimiento más reciente, la "calidad total",  nació de las ideas de la unión de científicos e ingenieros japoneses que, aprovechando las enseñanzas directas de los norteamericanos Deming y Juran, utilizaron los  conceptos y los métodos del control de la calidad, desarrollando lo que denominaron "control de la calidad en toda la organización".

La gestión de la calidad total no es una filosofía abstracta. Sin embargo  requiere que cada organización encuentre su propia forma de ponerla en práctica a partir de unos preceptos que se muestran en la Tabla  3.

Tabla 3. Preceptos para la  gestión de la calidad total en la empresa industrial y en las organizaciones sanitarias [*]
 
1 Centrada en la satisfacción de las necesidades y expectativas de sus clientes
2 Los clientes y sus necesidades conforman a la organización y su labor
3 La calidad es el foco de atención de toda la organización
4 El trabajo se centra en la mejora continua de los procesos, para así incrementar la calidad de los productos y servicios
5 Introducción de diversas fórmulas para la participación de todo el personal en la mejora, y de este modo mejorar la utilización de sus capacidades y conocimientos, para transformarse en una organización en aprendizaje continuo
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Participación en el aprendizaje social, compartiendo sus conocimientos y prácticas con otras organizaciones

La calidad total implica considerar la organización como un todo y una unidad sinérgica donde todas las actuaciones se enfoquen hacia los clientes mediante el trabajo en equipo y la plena participación de los profesionales, utilizando la mejora continua de la calidad ("Continuous Quality Improvement", CQI) como estrategia general.

Estos conceptos definen el modelo de calidad total que es, entre las diferentes metodologías para la evaluación de la gestión de la calidad, el que actualmente representa mayores avances. Este enfoque es una buena guía para planificar la calidad no sólo en los Servicios de Medicina Intensiva, sino en todo el hospital.

Recientes avances dentro del concepto de la calidad total establecieron una nueva metodología, denominada "Six Sigma" o "6 Sigma". Se trata de una metodología centrada en el control de procesos cuyo objetivo es lograr disminuir el número de “defectos” en la entrega de un producto o servicio al cliente. La meta de 6 Sigma es llegar a un máximo de 3,4 “defectos” por millón de instancias u oportunidades, entendiéndose como “defecto” cualquier instancia en que un producto o un servicio no logran cumplir los requerimientos del cliente. La denominación de esta metodología proviene de la letra griega “sigma” (σ), que es utilizada en estadística para denominar la desviación estándar. Parte de la premisa de que para mejorar un proceso y eliminar los errores es necesario crear un proceso que sirva para definir nuestros objetivos, determinar los aspectos clave, introducir mejoras en estos puntos y monitorizar los resultados a largo plazo. Este sistema ha demostrado su utilidad en algunos ámbitos sanitarios [11, 12].

   
4 Gestión de la calidad en Medicina Intensiva
 


Los principios y valores de los Servicios de Medicina Intensiva se fundamentan en asegurar la mejor atención posible garantizando la seguridad de los pacientes [13]. La calidad asistencial debe ser el eje de una adecuada planificación estratégica entendida como el proceso de evaluación sistemática de la naturaleza de una organización, definiendo objetivos a largo plazo, identificando metas y objetivos cuantitativos, desarrollando estrategias para alcanzar dichos objetivos y localizando recursos para llevar a cabo dichas estrategias [14]. Desde esta perspectiva la calidad es a la vez la misión y el objetivo final a alcanzar mediante los elementos clásicos de gestión empresarial (planificación, organización, medición y control) adaptados a las especiales características de las organizaciones sanitarias y con el compromiso de todos los profesionales de los Servicios de Medicina Intensiva. La Figura 2 muestra la aplicación de estos conceptos a los Servicios de Medicina Intensiva.

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5 Implantación de la calidad asistencial en los servicios de Medicina Intensiva
 


La experiencia en la aplicación de la metodología de la mejora continua de la calidad en los Servicios de Medicina Intensiva es aún escasa, ya que éste es un campo de investigación poco abordado por los intensivistas. Sin embargo se observa un progresivo interés en estos temas tal como lo demuestra el número de estudios publicados en la última década (Figura 3).

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Este creciente interés por la calidad ha aportado prometedores resultados. Clemmer y col. [15] observaron tras la aplicación de un programa de calidad una mejora significativa en el control de las glucemias, de la nutrición enteral, de la sedación, de las analíticas de laboratorio, de las radiografías y de la supervivencia de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Cohen y col. [16] demostraron la reducción de la duración y el coste de la ventilación mecánica tras aplicar acciones de mejora como el control de esta técnica por un equipo especializado. Civetta y col. [17] observaron una reducción de los costes asociados a la infección de catéter utilizando técnicas de mejora continua de la calidad. Asensio y col. [18] analizaron retrospectivamente el impacto de la implantación de una guía de práctica clínica para el manejo del traumatismo abdominal abierto que redujo a la mitad el tiempo de espera para intervención quirúrgica urgente.

Estos resultados, citados a modo de ejemplo, se detallan en la Tabla 4.

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El camino hasta conseguir implantar la cultura de la calidad en UCI  es largo pero ofrece muchas posibilidades de mejorar la eficiencia de estos servicios.

   
6

Implantación de programas de calidad en los servicios de Medicina Intensiva

 


El diseño de programas de calidad en un Servicio de Medicina Intensiva persigue planificar e instaurar procesos bien definidos que garanticen la calidad científico-técnica y cuyos con resultados deben ser evaluables en función de unos estándares definidos y deben satisfacer las expectativas de los pacientes [19].

Su implantación se encuentra frecuentemente con problemas de diferente índole, especialmente en la definición de objetivos (desavenencia entre los gestores que prefieren priorizar los aspectos relacionados con la eficiencia y los clínicos que aún no interiorizan la repercusión económica de sus decisiones), y en la metodología para alcanzarlos. Estos últimos se deben a la falta de estándares y a la falta de conocimientos sobre metodología de evaluación y mejora de la calidad, así como la insuficiente formación en análisis crítico de la evidencia científica [20].

La metodología de la mejora continua de la calidad tiene una base sencilla que organiza las actividades que habitualmente realizamos en la mejora de nuestro trabajo diario. Este método se concreta en el ciclo de evaluación o "Plan-Do-Check-Act" (PDCA), desarrollado por Walter Shewhart (pionero del control estadístico de la calidad de los Laboratorios Bell) durante los años 30 e implantado posteriormente por W. Edwards Deming en 1950 [21].

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El esquema del PDCA se muestra en la Figura 4 y se ejemplifica con resultados de un programa de calidad para mejorar la sedación publicado por Costa y col. [22] que ganó el premio Golden Helix a la mejora de la calidad en 1992:

  • Plan: Identificación de posibilidades de mejora en un ámbito concreto de la atención. En el ejemplo se detectó la pobre calidad de la administración de la sedación, sin monitorización del nivel de sedación de los pacientes que requerían sedación durante la ventilación mecánica. Se propuso utilizar escalas clínicas para controlar la sedación.
  • Do: Llevar a cabo los cambios propuestos experimentalmente o a pequeña escala. Se llevó a cabo el uso de escalas en un experimento (n=40) con diseño de estudio cruzado y aleatorio (nivel I de evidencia científica) comparando la forma tradicional  de tratamiento (sedación empírica) con la monitorizada con escalas (sedación controlada).
  • Check: Cuando los cambios experimentales alcanzan el objetivo se sigue evaluando. En el ejemplo, los pacientes sedados de forma controlada requirieron la mitad de dosis de sedantes con un ahorro en el coste del 40% y mejor calidad de sedación.
  • Act: Implementar los cambios a gran escala implicando a los profesionales. En el estudio se generalizó el uso de la sedación controlada por todos los profesionales del Servicio de Medicina Intensiva.
   
7 Buenas prácticas clínicas como objetivo de los programas de calidad en los servicios de Medicina Intensiva
 


A la hora de diseñar programas de calidad se deben priorizar aquellos problemas cuya resolución contribuirá más a implantar buenas prácticas clínicas. Esta orientación permitirá minimizar la mortalidad y optimizar la eficiencia, preservando la dignidad de los pacientes [23]. La literatura científica no identifica de forma concluyente cuales son estos objetivos de calidad. Cada Servicio de Medicina Intensiva debe definir el suyo, así como su estructura organizacional y el papel de los profesionales para conseguirlo. Un análisis crítico de la literatura permite valorar algunos factores que se han sugerido como asociados a la utilización de los recursos en las UCI de forma más segura, efectiva y eficiente. Los trabajos [24-33] se presentan en la Tabla 5, clasificados conforme a los criterios de medicina basada en la evidencia descritos por Sacket [34] y modificados por Taylor [35].

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8 Benchmarking en Medicina Intensiva
 


La monitorización de la calidad debe ser continua. Idealmente los resultados deberían ajustarse en lo posible al riesgo utilizando escalas validadas de gravedad (APACHE, SAPS...) y de intervención terapéutica (TISS, NEMS) para clasificar los pacientes y poder comparar dichos resultados entre diferentes UCI. Esta evaluación comparativa permite aprender de las mejores prácticas y es una estrategia para mejorar la calidad de los servicios.

Esta comparación constituye el "benchmarking", o mejora de la eficiencia del sistema mediante la comparación de los distintos servicios u hospitales con aquellos que han obtenido los mejores resultados [36].

   
9 Evaluación de la gestión de calidad
 


La introducción de la evaluación de la gestión de la calidad se debe a Donabedian [37]. Este autor definió siete dimensiones de los sistemas sanitarios para medir su calidad. Según su conceptualización la calidad abarca tres áreas: estructura, proceso y resultados. Para cada área distinguió diferentes instrumentos para evaluar y controlar la calidad.

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ha definido las dimensiones de la calidad que es necesario evaluar en los servicios clínicos, incluyendo algunos ejemplos de indicadores útiles para este fin [38]: puede ser de utilidad conocer estas dimensiones de la calidad y los conceptos que engloba cada una de ellas tal como muestra la Tabla 6.

Tabla 6. Dimensiones de la calidad según la JCAHO y ejemplos de su aplicación en UCI
 
1 ADECUACIÓN: Análisis de los principales procesos asistenciales y utilización  de recursos
2 ACCESIBILIDAD:Gestión de ingresos en UCI
3 CONTINUIDAD: Seguimiento de los pacientes al alta de UCI
4 EFECTIVIDAD:  Resultados asistenciales como supervivencia o estancia ajustadas a gravedad
5 EFICIENCIA:  Coste por proceso en UCI ajustado a gravedad de los pacientes
6 PREVENCIÓN:  Control de riesgos
7 RESPETO Y SATISFACCIÓN: Directrices previas, consentimiento informado y análisis de opinión de pacientes y familiares
8 SEGURIDAD: Infección nosocomial y yatrogenia
9 PUNTUALIDAD: Tiempo de respuesta del laboratorio y exploraciones complementarias

Este enfoque requiere el diseño de indicadores de calidad específicos para cada Servicio de Medicina Intensiva así como su evaluación sistemática para monitorizar la calidad en estos servicios. Esta estrategia aporta objetividad al proceso de evaluación, redundando en información relevante para mejorar la práctica en UCI [39].

   
10 Bibliografía
 
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