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LSección 4: Gestión clínica en Medicina Intensiva
 

 

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Página actualizada el Miércoles, 16 Julio, 2008
 
 
   
    4.02. Modelos organizativos en Medicina Intensiva: el modelo español
    [INTENSIVOS (2008): 04.02]
    Autores: Gumersindo González Díaz, Francisco García Córdoba
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Morales Meseguer, Murcia
©INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu. Junio 2008.
     
  1 Introducción
  2 Modelos organizativos
  3 El modelo español
  4 El concepto de UCI moderna
  5 Conclusión
  6 Bibliografía
     
   

Palabras clave: Medicina Intensiva, Cobatrice, SEMICYUC, enfermos críticos, Especialidades médicas.

   
1 Introducción
 


La historia de la Medicina Intensiva viene determinada por la necesidad de agrupar y de tratar a los enfermos en situación crítica de una forma diferenciada y más eficaz.

Fue la medicina militar la primera que se dio cuenta de la necesidad de agrupar a este tipo de pacientes para conseguir mejorar su supervivencia. Especialmente en la 2ª Guerra Mundial las unidades de postoperatorios pueden considerarse como los precursores de las modernas unidades de Medicina Intensiva.

El Hospital Blegden de Copenhague estableció un modo de atención intensiva durante la epidemia de poliomielitis en el año 1950 con la utilización del pulmón de acero que, mediante la creación de una presión negativa externa mantenía la respiración en pacientes con paralización de sus músculos respiratorios, utilizándose también la asistencia con presión positiva, realizada por voluntarios de forma manual, ante la imposibilidad de atender al gran número de enfermos afectados.

En los años 60 empezaron a funcionar las primeras unidades coronarias en los Estados Unidos. En España la fundación Jiménez Díaz es la primera que advierte la necesidad de agrupar a los pacientes más graves en un área especializada atendida por médicos entrenados. Así surge la 1ª unidad de cuidados intensivos en Madrid en el año 1969, y ese mismo año se constituía la unidad coronaria del Hospital Sant Pau de Barcelona. Una de las primeras unidades polivalentes que empezaron a funcionar en España fue la del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia en el año 1970. Entre los años 70 y 90 se abren la mayoría de las unidades de cuidados intensivos en España. Las primeras unidades de enfermos críticos fueron llevadas por especialistas en anestesia, medicina interna, y en menor medida por cardiólogos y neumólogos. La necesidad de una atención específica y continuada de estos enfermos fue el germen de la especialidad de Medicina Intensiva, con un programa formativo propio. A partir de la década de los setenta, aparecieron los primeros posgraduados formados en programas específicos de Medicina Intensiva. En el año 1979 se produce el reconocimiento oficial de la especialidad y la primera generación de médicos internos y residentes (MIR) recibe su titulación en el año 1984.

En Europa y EEUU la especialidad no se define de una forma tan clara, siendo muy heterogéneo el modelo organizativo y formativo dependiendo de cada país. Solo en los últimos años se produce un cambio con una evolución hacia una mayor homogeneidad en los modelos organizativos [1, 2, 3]. El proyecto CoBaTrICE liderado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) y del que trataremos más adelante  es un ejemplo claro de este cambio [4, 5]. El modelo español sigue siendo actualmente considerado como uno de los más sólidos y mejor estructurados en el ámbito de los países con un mayor desarrollo de la medicina.

   
2 Modelos organizativos
 


Hay múltiples modelos en los países con una formación estructurada en Medicina Intensiva. La mayoría de ellos (53%) permiten un acceso multidisciplinario a un programa común, y solo en 9 países (24%) la formación solo es posible dentro de anestesia. La duración mínima para el reconocimiento como especialista varía desde 3 meses hasta 72 meses. El contenido de la mayoría (75%) de los programas en Medicina Intensiva está estandarizado nacionalmente. La evaluación de la competencia basada en la práctica está formalmente documentada en la mitad de los países y un examen es mandatario en el 76% de ellos [6].

La estructura de estos programas formativos puede ser clasificada de acuerdo a cuatro modelos:

1. Supraespecialidad con un acceso multidisciplinario y con certificación dual (especialidad de base + programa de formación común en Medicina Intensiva); es el modelo mas frecuente (39%). Permite el acceso multidisciplinario desde varias especialidades (Medicina Interna, Neumología, Anestesia, Cirugía, etc.).

2. Especialidad primaria con acceso directo tras la graduación  en medicina, cuatro países (11%). El acceso se realiza después de la formación pregrado con certificación únicamente en Medicina Intensiva. España es el ejemplo mas paradigmático, ofrece una única vía de formación de 60 meses en los que se realizan rotaciones obligatorias y/u opcionales por distintas especialidades, mientras que Suiza ofrece la posibilidad de dos vías formativas, bien con acceso independiente o en combinación con otra disciplina primaria básica.

3. Subespecialidad de una sola disciplina (22%). En la mayoría de estos países, esta formación pretende solamente asegurar un conocimiento suficiente para el manejo del enfermo crítico. Se trata de una formación derivada de una especialidad primaria, sin posibilidad de acceso multidisciplinario. En los países con esta modalidad, anestesia es la especialidad primaria mas frecuente. En Escandinavia y Finlandia no está restringida solo a anestesia, pero si en la práctica, al no estar regulada la formación en las demás especialidades.

4. Subespecialidad múltiple en las que varias especialidades ofrecen programas de formación en Medicina Intensiva que son solo accesibles dentro de su respectiva disciplina, durante ó después de su formación en la especialidad base. Cada especialidad tiene su propio currículo en Medicina Intensiva, y su certificación es dual. EEUU y Alemania son dos ejemplos de esta modalidad.

El problema fundamental que se deriva de esta situación es la diversidad de modelos organizativos en una disciplina que cada vez de forma más evidente tiene un papel predominante, reconocido internacionalmente y que está presente en todos los países con especialidades médicas.

Ante esta situación y la diversidad de modelos la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) diseñó un proyecto europeo para crear un programa internacionalmente aceptable basado en la competencia que permitiera armonizar las diferentes organizaciones: El proyecto CoBaTrICE. Este proyecto fue presentado con sus conclusiones definitivas en el congreso de la ESICM en Octubre de 2006 en Barcelona. Actualmente está siendo estudiado por la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) como base para el reconocimiento de la especialidad “Medicina Intensiva” en Europa.

Se trata de desarrollar una formación basada en las competencias, requiere que se determinen los conocimientos mínimos, destrezas y actitudes requeridas para que un médico pueda ser identificado como especialista en Medicina Intensiva [7]. Estos elementos se presentan como “competencias”, que pueden ser evaluadas durante la práctica clínica rutinaria, por ejemplo, la capacidad de un profesional en formación para insertar con seguridad un catéter venoso central, dirigir el pase de la visita o discutir la retirada de soporte vital con la familia de un paciente. Estas competencias no interfieren con los programas de  formación existentes, y no imponen restricciones en la duración o en los métodos de enseñanza de cada país. Se trata de alcanzar un acuerdo internacional para definir cuales deben ser las competencias mínimas requeridas por un especialista, para el desarrollo de estándares comunes de formación.

Esta formación basada en la competencia puede ser introducida con mínimo esfuerzo con relación a los programas de cada país y puede ser adaptada a los distintos modelos. Está ya incorporada con éxito en países con supraespecialidad como Reino Unido y Canadá [8, 9], especialidad primaria (Australia y Nueva Zelanda), subespecialidad múltiple (EEUU) y está en desarrollo en otros países como España.

   
3 El modelo español
 


En España el crecimiento de las unidades de cuidados intensivos es constante y progresivo. En el año 1973 la mayoría de los profesionales que trabajaban en medicina intensiva eran en su mayoría procedentes de medicina interna (31%), cardiología (25%) y anestesia (16%) [10, 11].
El marco legal solo contemplaba especialidades primarias. La especialidad de Medicina Intensiva se constituye como una especialidad primaria de 5 años con dos periodos formativos, el primero de dos años de formación básica, con rotación en especialidades médicas, y el segundo de tres años específico, de entrenamiento dentro de las unidades ó servicios de medicina intensiva.

La creación de un cuerpo de doctrina científico claramente definido y centrado en el enfermo crítico es el fundamento del nacimiento de la especialidad. A diferencia de otras especialidades médicas, la Medicina Intensiva no nace como consecuencia de la necesidad de agrupar a los pacientes según unas bases de clasificación diagnóstica, sino de la necesidad de ofrecerles un tratamiento cuyos requerimientos en personal, frecuencia de aplicación y tecnología está por encima del ofertado en una hospitalización convencional.

La disponibilidad de tecnología propia que requiere un conocimiento especializado y la creciente demanda social de asistencia a pacientes críticamente enfermos, con la exigencia de una mayor calidad asistencial, pueden considerarse algunas de estas razones. De esta manera y como consecuencia de la progresiva demanda social que exige cada vez mayores niveles de asistencia, y del desarrollo profesional que permite asistir a los pacientes por encima de los límites convencionales, la Medicina Intensiva representa la aplicación de unos conocimientos, habilidades y actitudes que significan el ultimo escalón asistencial, de un sistema de progresiva atención a los pacientes gravemente enfermos. Como en cualquier otra especialidad tenemos conocimientos específicos, realizamos técnicas concretas y nos comportamos de una forma determinada. “Tenemos unas competencias concretas para desempeñar nuestro trabajo”.

3.1. Definición de la especialidad

El programa de formación de la especialidad está diseñado por la Comisión Nacional [12], que está formada por once miembros elegidos entre prestigiosos profesionales por las siguientes organizaciones:

  • Cuatro miembros nombrados por la Comisión de Recursos Humanos del Ministerio de Sanidad
  • Dos miembros nombrados por el Ministerio de Educación
  • Dos por la Sociedad Española de Medicina Intensiva (SEMICYUC)
  • Dos representantes de los médicos en formación (MIR)
  • Un miembro en representación de la Organización Médica Colegial

La comisión es la garante del cumplimiento del modelo formativo y de las normas que regulan la especialidad, define la Medicina Intensiva como aquella parte de la medicina que se ocupa de los pacientes con disfunción actual o potencial de uno o varios órganos que representan una amenaza para su vida y son susceptibles de recuperación. Requiere un manejo continuo de los pacientes incluyendo la monitorización, el diagnóstico y el soporte de las funciones vitales afectadas, así como el tratamiento de las enfermedades que provocan dicho fracaso, constituyendo el escalón más avanzado del esquema gradual de atención a los pacientes graves.

Su ámbito de actuación son las unidades de Cuidados Intensivos, tanto las polivalentes como las dedicadas a una sola especialidad, médicas y quirúrgicas, y otras áreas del sistema sanitario donde existan enfermos críticos que requieran una atención integral, tales como las áreas de Urgencias y Emergencias, unidades de Intermedios, el ámbito extrahospitalario, el transporte del paciente grave o la atención sanitaria en las situaciones de catástrofes.

3.2. Programa formativo

Los objetivos del programa formativo se deberán cumplir al final de cinco años, de los cuales los dos primeros son de formación básica en medicina, con especial atención a la medicina interna y especialidades médicas y áreas de emergencias del hospital. La tutoría y seguimiento del programa formativo será hecho por contacto con el jefe de servicio y tutor de la unidad docente de cuidados intensivos. Los tres últimos años se desarrollan en el ámbito del enfermo crítico en las unidades de cuidados intensivos (polivalentes, coronarias, quirúrgicas, trasplantes, etc.). La acreditación docente de las unidades se basará como condición indispensable en la posibilidad de que cada unidad, de manera aislada o en colaboración con otras, pueda ofrecer la formación integral que se propone, en base al número y tipo de pacientes tratados, recursos humanos y materiales, estructura, capacidad científica e investigadora. Se establecen los conocimientos imprescindibles que deben ser considerados obligatorios, y los que deben ser considerados recomendables.

Para la consecución de los objetivos formativos es exigible:

  • Permanencia en horario laboral completo en la UCI con responsabilidad progresiva en las tareas y supervisada por la plantilla
  • Visita clínica a los pacientes al menos una vez al día
  • Evaluación sistemática de prioridades diagnósticas y de procedimientos terapéuticos coordinada en un sistema integral de manejo del enfermo
  • Participación activa en sesiones clínicas, anatomopatológicas, bibliográficas, etc.
  • Interconsultas con otros servicios
  • Asistencia a cursos teóricos de las instituciones sanitarias y docentes
  • Participación activa en seminarios, simposios y congresos, tanto nacionales como internacionales
  • Participación en la investigación clínica que se desarrolle en su unidad
  • Práctica de la docencia a enfermería y otro personal sanitario
  • Utilización de la biblioteca, acceso a las bases de datos informáticos etc.

Objetivos de la formación

Al final del periodo formativo (5 años), el médico intensivista deberá alcanzar al menos:

  • Conocimiento teórico global del campo de la Medicina Intensiva
  • Experiencia en una amplia variedad de problemas clínicos y enfermedades habitualmente tratadas en UCI
  • Capacidad para aplicar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos más apropiados en el paciente crítico
  • Dominio de procedimientos médicos y técnicos aplicados en UCI
  • Capacidad para cumplir los estándares éticos
  • Capacidad para asumir la responsabilidad completa que implica la asistencia a enfermos críticos
  • Capacidad de integración en el trabajo de equipo

3.3. Situación de la Medicina Intensiva en España

Un hecho clave de la Medicina Intensiva en España fue la creación de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (actual SEMICYUC, Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y de Unidades Coronarias). La SEMICYUC está formada por una junta directiva de once miembros, un comité científico, grupos de trabajo relacionados con las distintas áreas de conocimiento y las sociedades autonómicas. Como Sociedad Científica ha sido y es la responsable de la formación complementaria de los médicos especialistas y de los médicos residentes, estimulando y favoreciendo la formación del nuevo conocimiento científico especializado. La SEMICYUC como sociedad que debe garantizar la formación de los médicos que atienden al enfermo crítico ha desarrollado un mapa de competencias de estos profesionales que es coincidente con el propuesto por la ESICM.

El Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar (1985) implantado en todo el estado español para el aprendizaje de estas técnicas tanto a nivel básico como avanzado es otro de sus logros más importantes [13].

Como resultado de la actividad científica de los intensivistas en España surgió la revista Medicina Intensiva [14], cuyo primer número apareció en 1976, estando en la actualidad incluida e indexada en MEDLINE, siendo además en la actualidad el órgano de expresión de la Federación Panamericana e Ibérica que representa a todas las sociedades de medicina crítica y terapia intensiva de Latinoamérica, España y Portugal.

En la actualidad hay en España unas 275 Unidades de Cuidados Intensivos, llamadas Servicios de Medicina Intensiva que configuran un total de 3.500 camas con un tamaño medio de 12 camas por servicio, llegando en algunos servicios a más de 45 camas. De ellos el 90% son de titularidad pública con atención al enfermo crítico tanto médico como quirúrgico. El Jefe de Servicio y el personal médico de los servicios son en un 94% de los casos especialistas en Medicina Intensiva. El número de MIR (médicos internos y residentes) que se forman por año es de 150, aunque este número resulta insuficiente para atender a las necesidades crecientes de especialistas. La actividad de los intensivistas se viene incrementando año tras año, así como la demanda de los mismos en los hospitales tanto públicos como privados. Entre las actividades de la Medicina Intensiva cabe destacar el papel fundamental que ha supuesto y supone en el desarrollo de los trasplantes [14]. El 90% de los coordinadores de trasplantes en toda España son intensivistas, siendo España el  país con mayor número de donaciones en todo el mundo.

   
4 El concepto de UCI moderna
 


Las unidades de Cuidados Intensivos fueron durante muchos años espacios cerrados donde se desenvolvía el trabajo del médico especialista en medicina intensiva. Era una asistencia basada en la estructura, como un fortín donde el ingreso del paciente se medía escrupulosamente, ante la escasez de camas existente y en donde el familiar tenía un contacto lejano, a través de una ventana y sin relación directa con el enfermo. Hoy las unidades de Cuidados Intensivos son zonas donde la asistencia está basada en el paciente que puede sentir el afecto y la colaboración en el cuidado de sus familiares. Es un cambio de trayectoria que también se refleja en la relación con los demás profesionales del hospital, que permite una consulta más fluida, no solo de aquellos pacientes que deben ser ingresados en la UCI, sino también de los que potencialmente se pueden beneficiar por su gravedad, del conocimiento y asesoramiento del medico intensivista.

En el congreso de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva celebrado en Amsterdam en septiembre de 2005 se proponía como lema del mismo: “Facing the challenge: Intensive Care without walls” ("Por el cambio: La medicina intensiva sin barreras"). La medicina intensiva debe hacerse allí donde se encuentre un enfermo crítico: una unidad de cuidados intensivos, una sala de urgencias, una unidad de cuidados intermedios, una sala de hospitalización y en cualquier lugar donde sea necesario, especialmente en el caso del transporte de un enfermo crítico ó en situaciones de desastre [15].

La importancia de la Medicina Intensiva ha ido aumentando en países como Estados Unidos cuando se han ido conociendo los beneficios derivados de su actividad. En un artículo publicado en JAMA por Pronovost [16], en que estudia un gran número de hospitales norteamericanos y que ha tenido un gran impacto en la medicina y en la opinión pública norteamericana, observó una reducción del 29% en la mortalidad hospitalaria y del 39% en UCI con disminución también de la estancia media, en aquellos hospitales en los que la responsabilidad del enfermo crítico era asumida por intensivistas.

El problema de la Medicina Intensiva es que se mueve en un entorno tecnológico muy sofisticado que requiere la utilización de recursos con un coste elevado, lo que supone un problema evidente y exige la máxima eficiencia. Otro de los problemas que tienen los enfermos críticos cuando llegan a una unidad de cuidados intensivos, es que en muchas ocasiones llegan con el proceso de enfermedad muy evolucionado y como consecuencia los tratamientos pierden eficacia. En un trabajo publicado en 1996 por Shoemaker, uno de los padres de la medicina intensiva expresaba este hecho con la frase “Intensive Care Units give too much too late to too few” (los cuidados intensivos dan demasiado, demasiado tarde a demasiado pocos).

Actualmente esta situación ha cambiado, y un buen ejemplo de ello es la campaña que a nivel mundial se ha desarrollado en relación con el enfermo séptico. Una patología como la sepsis que produce mayor mortalidad que el infarto agudo de miocardio y que entra de lleno en las competencias de la medicina intensiva, está siendo estudiada de forma exhaustiva, consiguiéndose una disminución significativa de la mortalidad mediante un tratamiento dirigido precoz [17].

Se ha podido demostrar también que la actuación de los intensivistas en USA, sobre una incidencia total de 4.400.000 pacientes tratados suponía una reducción de la mortalidad de 134.000.

Por otra parte en ese mismo país el Leapfroggroup [18], que aglutina a más de 500 compañías aseguradoras, exige a aquellos hospitales a los que asegura, que son una gran mayoría de los hospitales reconocidos, tres requisitos indispensables: 1) informatización de las órdenes médicas, 2) medicina basada en la evidencia y 3) la existencia de intensivistas para el tratamiento del enfermo crítico.

   
5 Conclusión
 


Es evidente que el cuidado del enfermo crítico precisa un conocimiento diferenciado y específico y una dedicación que justifican la existencia de una especialidad como soporte. Esta evidencia ha llevado a todos los países a crear sus propias estructuras adecuándolas a sus necesidades, lo que ha conllevado una gran diversidad en sus modelos organizativos. La Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM), consciente de esta situación, desarrolló el proyecto CoBaTrICE buscando la armonización de estos modelos y proponiendo como recomendables la supraespecialidad o la especialidad primaria, que es el modelo vigente en nuestro país desde hace muchos años. En los próximos dos ó tres años será una realidad la existencia de la especialidad Medicina Intensiva en Europa con el reconocimiento de la misma entre los estados miembros.

   
6 Bibliografía
 
    1. Nicholas S. Mobility of doctors— the theory and the practice. In: Neale P (ed) Facing the European challenge: the role of the professions in a wider Europe Volume 1- Creating European Professionals. University of Leeds, Leeds, 1994.
    2. Garcia-Barbero M, Such JC. Teaching critical care in Europe: analysis of a survey. Critical Care Med 2006; 24: 696-704.
    3. Bion JF, Ramsay G, Roussos C, Burchardi H on behalf of the Task Force on Educational issues of the European society of intensive care medicine. Intensive care training and speciality status in Europe: international comparisons. Intensive Care Med 1998; 24: 372-377.
    4. De Lange S, Van Aken H, Burchardi H. European Society of Intensive Care Medicine statement: intensive care medicine in Europe: structure, organisation and training guidelines of the Multidisciplinary Joint Committee of Intensive Care Medicine (MJCICM) of the European Union of medical Specialists (UEMS). Intensive Care Med 2002; 28: 1505-1511.
    5. Barrett H, Bion JF on behalf of the CoBaTrICE collaboration. CoBaTrICE survey of national training programmes in intensive care medicine. Intensive Care Med 2004; 30 [Suppl 16]: 047.
    6. Barrett H, Bion JF on behalf of the CoBaTrICE collaboration. An international survey of training in adult intensive care medicine Intensive Care Med 2005; 31: 553-561.
    7. The CoBaTrICE Collaboration. Development of core competencies for an international training programme in intensive care medicine 2006; Accepted: 2 May 2006.
    8. The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada CanMEDS. Project (September 1996) Skills for the new millennium: report of the societal needs working group. Ontario, 2000.
    9. Batalden P, Leach D, Swing S, Dreyfus H, Dreyfus S. General competencies and accreditation in graduate medical education. Health Affairs 2002; 21: 103-111.
    10. Esteban A, Lázaro A, Aragón C. Formación en Medicina Intensiva. Med Intensiva 1987; 11: 432-436.
    11. Esteban A, De la Cal MA, Gómez Rubí JA. Intensive Medicine in Spain. Intensive Care World 1993; 10: 95-98.
    12. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. BOE 280 de 22/11/2003. Sec 1, Pag 41442 a 41458.
    13. Perales N. Primer Plan Nacional para la difusión y enseñanza de la Resucitación Cardio-Pulmonar. Med Intensiva 1986; 10: 1-2.
    14. Gómez Rubí JA, Antonio Tomasa. 17 años de Medicina Intensiva. Med Intensiva 1994; 18: 3-5.
    15. Murillo F, Herrera M, Pino E, Muñoz MA, Rodríguez M, Pérez EI. Ocho años de modelo andaluz de medicina crítica. Med Intensiva 2003; 27: 240-248.
    16. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, et al. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: A systematic review. J Am Med Assoc 2002; 288:2151-2162.
    17. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377.
    18. Pronovost PJ, Needham DM, Waters H, et al:Intensive care unit physician staffing: Financial modeling of the Leapfrog standard. Crit Care Med 2004; 32: 1247-1253.
 

 


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