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Sección 3: Ética médica
 

 

Este libro está dirigido exclusivamente a profesionales de la salud

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Página actualizada el Miércoles, 16 Julio, 2008
 
 
   
    3.03. Limitación del esfuerzo terapéutico
    [INTENSIVOS (2008): 03.03] [http://intensivos/uninet.edu/03/0303.html]
    Libro Electrónico de Medicina Intensiva
Autores: Susana Ortega (a) y Lluis Cabré (b)
(a) Hospital Miguel Servet, Zaragoza
(b) Hospital Barcelona. SCIAS.
©INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu. Fecha de publicación: Julio 2008.
     
  1 Introducción
  2 Práctica de la limitación del esfuerzo terapéutico en Medicina Intensiva
  3 Propuestas de actuación para la toma de decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico en los pacientes de Medicina Intensiva
  Bibliografía
     
   

Palabras clave: Limitación del esfuerzo terapéutico, Medicina Intensiva.

   
1 Introducción
 


Como dice D. Callahan: “Aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender un tratamiento es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada eficazmente y no iniciar medidas de soporte...” [1].  LET se define como dejar a la enfermedad que siga su curso natural y limitar el tratamiento a las medidas que pueden aliviar el dolor y el sufrimiento y permitir que en lo posible, la muerte se produzca en paz.

Cada día son más entre los profesionales de la salud y entre los ciudadanos en general, los que aceptan que cuando no existen posibilidades razonables de recuperación, debe limitarse o suspenderse el tratamiento, no el cuidado del enfermo. Tan importante como prolongar o salvar la vida, es el deber de aliviar el dolor y el sufrimiento en los momentos finales de ésta.

La LET puede enmarcarse en estos cuatro pilares:

1.1. Marco histórico

Ya Platón en “La República” señala las limitaciones de la medicina de su tiempo, el despropósito que supone el cuidado de enfermedades que son consecuencia de una naturaleza degenerada. Aconseja no atender esas situaciones lamentables por ser contrario al bien social e individual.

1.2. Marco deontológico

En el Código de Ética y Deontología Médica Colegial de 1999 (capítulo VII): Tabla 1

 
Tabla 1. LET en el Código de Ética y Deontología Médica Colegial
 

1.- El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aun cuando de ello pudiera derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida. En tal caso el médico debe informar a la persona más allegada al paciente y, si lo estima apropiado, a éste mismo.

2.- El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explicita del paciente a rechazar el tratamiento para prolongar su vida y a morir con dignidad. Y cuando su estado no le permita tomar decisiones, el médico tendrá en consideración y valorará las indicaciones anteriores hechas por el paciente y la opinión de las personas vinculadas responsables.

3.- El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste.

Más recientemente se ha publicado el Código Ético de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) [2]. En el capítulo 3º respecto a la autonomía del paciente, se incluye el “Derecho a morir con dignidad” y “La participación de la familia” (Tabla 2). Respecto a la calidad de la asistencia sanitaria, cita la “futilidad” entendida como tratamientos que han demostrado ser inútiles.

 
Tabla 2. LET en el Código Ético de la SEMICYUC
 

3.b. Instrucciones previas (o voluntades anticipadas): Supone respetar los deseos y voluntades manifestados de forma anticipada, en un documento firmado por el enfermo, sobre los cuidados y el tratamiento de su proceso asistencial cuando no sea capaz de expresarlos por sí mismo debido al estado de su enfermedad. Y así mismo, si el enfermo ha designado un representante, éste será el interlocutor valido en la toma de decisiones [3].

3.c. Derecho a morir con dignidad: El SMIC prestará especial atención al tratamiento y cuidados del final de la vida, disponiendo de protocolos o guías de práctica clínica, respetando los deseos del paciente siempre que sea posible. La SEMICYUC y los SMI promoverán la formación continuada de los médicos intensivistas de los problemas derivados del final de la vida.

3.d. Participación de la familia: Si es voluntad del paciente, el representante o las personas vinculadas al enfermo, por razones familiares o de hecho, pueden participar en el proceso asistencial. En los SMIC esta participación es frecuentemente decisiva.


4.h. Futilidad: Entendida como la aplicación de tratamientos que se han demostrado inútiles. La SEMICYUC entiende que el debate sobre la futilidad debe hacerse teniendo en cuenta criterios profesionales basados en la mejor evidencia disponible y en los principios de la bioética. El médico no tiene ninguna obligación de iniciar o continuar con un tratamiento fútil. En este sentido la SEMICYUC tiene publicadas las recomendaciones sobre la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) [4]. La SEMICYUC ampara, bajo el punto de vista científico y ético, la práctica de LET siempre y cuando se ajuste a los requisitos expuestos en dicha publicación y al conocimiento científico actual. En la medida de lo posible, se considera conveniente que los procedimientos de LET se protocolicen de forma consensuada dentro del SMI y con el apoyo del Comité de Ética del centro o del área sanitaria.

4.i. Eutanasia: De acuerdo con nuestras leyes, la SEMICYUC ha de considerar la eutanasia como un procedimiento ilegal y apoya firmemente el desarrollo en nuestra práctica profesional de procedimientos paliativos de probada efectividad. Así mismo, la SEMICYUC y fundamentalmente a través del Grupo de Trabajo de Bioética informará y formará a sus miembros en el sentido de diferenciar de forma clara y taxativa la eutanasia con la limitación terapéutica, considerada esta última como una buena práctica clínica.

1.3. Marco legal

Recogido en varias leyes:

  1. Convenio del consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto a las aplicaciones de la biología y de la medicina. Conocida como Convenio de Oviedo, 1997.
  2. Ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente citad más arriba.
  3. Leyes autonómicas de Cataluña [5] y Aragón [6].

1.4. Marco bioético

Teniendo siempre en cuenta los cuatro principios básicos de la bioética que se han expuesto en el primer capítulo de esta sección, autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia.

   
2 Práctica de la limitación del esfuerzo terapéutico en Medicina Intensiva
 


2.1. La importancia del tema. Incidencia de LET

La medicina no debe representar una lucha ciega contra la muerte y nunca se debe olvidar que ésta constituye el final natural de la vida. Las avanzadas técnicas de soporte que se han ido desarrollando en las últimas décadas, permiten prolongar la vida, ganar tiempo al tiempo, a la espera de que el proceso causante y reversible, se solucione. Aunque nadie pone en duda el balance positivo que ha representado la aplicación de todos estos modernos recursos terapéuticos, no es menos cierto que a veces pueden constituir un procedimiento para retrasar la muerte en lugar de prolongar la vida.

En muchas ocasiones el médico se plantea la duda del beneficio terapéutico, en las Unidades de Cuidados Intensivos.Desgraciadamente, los conceptos de “irreversibilidad” en medicina son tan difíciles de establecer, en algunas ocasiones, como habitual y frecuente “la incertidumbre” de algunos actos médicos. Todo esto hace que establecer LET resulte una decisión muy compleja.

Sí que queda claro en todos los estudios relacionados con el tema que la muerte de los pacientes debe ser tratada con el máximo respeto y compasión [7]. En cambio hay diferencias sustanciales en la manera de limitar tratamientos en los distintos países Europeos y sobre todo en EE.UU  que ha variado de un modelo de “paternalismo” a otro, que promueve sobre todo la autonomía y la autodeterminación. Lo que también es cierto es que en los últimos años la práctica de LET ha ido progresivamente en aumento.

Hasta hace unos años, los pacientes fallecían en las UCIs a pesar de agresivos tratamientos de soporte [8]. En los últimos años se han publicado en distintas revistas médicas [9-11] actuaciones y actitudes teóricas de los profesionales de las UCI en relación con la limitación del esfuerzo terapéutico, siempre continuando con medidas paliativas para evitar el dolor y el sufrimiento. En Norteamérica, estudios observacionales documentan que el comportamiento de los médicos ha cambiado en lo referente al modo de morir de los pacientes [11-13], observándose un más temprano abandono de las medidas de soporte [12]. En estudios observacionales realizados en Europa, hay un 6-13% de todos los pacientes ingresados en UCI en los que se aplica limitación terapéutica, y suponen un 35-93% de los pacientes fallecidos en UCI  [13-18]. Como vemos hay gran variabilidad según el país. En el trabajo de Cabré [19] del 2005, realizado en nuestro país, el porcentaje de LET del total de fallecidos es de un 71%. ¿Cuál será la tendencia en los próximos años? ¿Seguirá en ascenso o habremos llegado al “techo” de las indicaciones de LET?

2.2. La denominación. Las formas de LET

Para empezar decir que la denominación no es muy afortunada, y por eso en otras ocasiones también se habla de “cambio de orientación terapéutica” (COT), ya que el esfuerzo no se limita sino que se traspasa a otras áreas (como sedación, analgesia, apoyo psicológico), por haber cambiado de objetivos terapéuticos.

Las formas de LET en Medicina Intensiva son :

  • Limitación del ingreso en UCI
  • Limitación en el inicio de determinadas medidas de soporte vital
  • Retirada de estas medidas de soporte una vez iniciadas

2.3. No iniciar/Retirar

Se ha debatido a fondo si estamos ante dos actos de diferente cualificación técnica y moral o meramente ante dos situaciones de diferente impacto psicológico (se suele tener poco tiempo y más ansiedad a la hora de decidir si iniciamos o no un tratamiento, mientras que cuesta más retirarlo una vez ya se ha iniciado). En teoría hay diferencias técnicas, porque cuando se plantea retirar un tratamiento es porque se ha constatado que no funciona, mientras que al plantear no iniciarlo queda la incertidumbre de que el tratamiento funcione o no. Se suele “poner” lo indicado y “no poner” lo contraindicado o no indicado, y se suele “retirar” lo contraindicado pero suele haber muchas resistencias para “retirar” lo no indicado.

2.4. Incertidumbre. Urgencia

Las decisiones en Medicina Intensiva se caracterizan por su urgencia, su contextualidad (determinada por un caso específico y concreto), su agresividad, sopesando siempre el riesgo/beneficio, y la incertidumbre pronóstica existente en muchos casos. En la práctica hospitalaria existe hoy en día tendencia a protocolizar las decisiones diagnósticas y terapéuticas. En el caso de LET es más complicado, ya que no existe consenso explícito en la toma de este tipo de decisiones y en qué se basan estas decisiones (bases éticas, legales, técnicas), quiénes participan en la toma de decisiones, grado de información, participación del paciente y su familia y cómo llevarlo a la práctica.

Se han intentado utilizar parámetros objetivos, como valores predictivos, que pudiera ayudarnos a tomar este tipo de decisiones, como son el APACHE o el SOFA. En el trabajo de Cabré [19] se encontró un modelo predictivo de mortalidad con una especificidad del 100%, en pacientes con un SOFA máximo de 10, y tendencia a empeorar el SOFA en los 5 primeros días, junto con una edad mayor de 60 años en pacientes con disfunción multiorgánica. Sin duda puede ser un camino para nuevos estudios similares que orienten en la futilidad del tratamiento en determinadas situaciones clínicas.

2.5. Autonomía en los pacientes de SMI. Representante

En los pacientes de los SMI, el principio de autonomía puede ser difícil de implementar, si tenemos en cuenta que en muchas ocasiones no hay testamento vital, son pacientes en coma, sedados, intubados, o con su capacidad de decidir limitada. Aquí entra en juego el “Testamento vital”, que en la práctica en nuestro país tiene sus inconvenientes ya que no hay experiencia, requiere de una lectura reflexiva y de una interpretación, la mayoría de los testamentos vitales pertenecen a testigos de Jehová y  no es práctico porque no hay un Registro nacional. Por eso cada vez está tomando más fuerza la figura del representante. Lo que sí es cierto es que cada día es más frecuente que los familiares o allegados de los pacientes nos transmitan instrucciones verbales concretas expresadas en alguna ocasión por el enfermo o las opiniones manifestadas ante situaciones similares. Aunque carezcan de validez legal, constituyen una elocuente expresión de código de valores y preferencias del enfermo. De todos modos la tensión y la angustia que rodea estas decisiones ¿trasmite realmente los deseos del enfermo para “aquél momento”?

2.6. Criterios para decidir LET: Futilidad

En la mayoría de los estudios publicados sobre LET, la futilidad es el motivo para justificar estas decisiones. El concepto de “futilidad” se refiere a cuando un tratamiento no consigue el objetivo fisiológico deseado y, por tanto, no existe la obligación de aplicarlo [20]. Otras definiciones más amplias dicen que “es el acto médico cuya aplicación a un enfermo está desaconsejada porque es clínicamente ineficaz, no mejora el pronóstico, los síntomas o las enfermedades intercurrentes, o porque previsiblemente produce perjuicios personales, familiares, económicos o sociales, desproporcionados al beneficio esperado” [7].

   
3 Propuestas de actuación para la toma de decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico en los pacientes de Medicina Intensiva
 


Teniendo en cuenta las recomendaciones para los cuidados al final de la vida en pacientes ingresados en UCI según el Comité de Ética de la "Society of Critical Care Medicine", y del Grupo de Trabajo de Bioética de la SEMICYUC [4], resumimos en varios puntos lo que puede ayudar en una Unidad de Cuidados Intensivos a la decisión de LET.

Antes de nada hay que hacer hincapié en que aunque los médicos de Cuidados Intensivos tradicionalmente han perseguido como meta restaurar la salud y curar enfermedades graves o disfunciones graves, estas metas han cambiado en los últimos años, y se extienden además a asegurar al paciente una “muerte digna”. Igual que es necesario conocer los fundamentos científicos y la tecnología para devolver la salud a los pacientes, también debemos hacer en lo posible que los enfermos que fallezcan tengan una muerte digna y libre de dolor [21]. Hemos de tener en cuenta que los pacientes y sus familias han de aceptar de un modo paulatino, el  cambio de esperar la curación y supervivencia de su familiar, a aceptar la muerte y la búsqueda sólo del confort.

Los cuidados intensivos y los cuidados paliativos no son opciones mutuamente excluyentes, al contrario deben sucederse [21, 22]. Todos los pacientes de cuidados intensivos tienen un riesgo elevado de muerte y pueden beneficiarse  de la inclusión de una parte de los cuidados paliativos en su manejo. El grado de curativo y paliativo de cada tratamiento depende de la situación clínica del paciente, pero en general ambos están presentes en algún grado. Eso no nos debe hacer confundir “medicina paliativa”, “medicina intensiva”, “encarnizamiento”, etc. La Medicina Intensiva atiende a pacientes en situación crítica, con riesgo real o posible de muerte, y potencialmente reversible y recuperable [23]. Otra cosa no es Medicina Intensiva. En realidad no se debería hablar de encarnizamiento en pacientes potencialmente curables.

Aunque algunos pacientes quizás podrían estar más confortables en su casa o en un Hospital de paliativos, a veces son tan dependientes de los medios tecnológicos de la UCI aún en los casos de LET, que no pueden salir de ella y deben esperar a fallecer allí.

Por estas razones, los médicos intensivistas españoles están suficientemente cualificados ya que adquieren en su formación (programa MIR) los conocimientos  para abordar la decisión de limitación del esfuerzo terapéutico que como hemos visto se realiza casi en la mitad de los pacientes que fallecen en la UCI y en el 6,4% del total de pacientes ingresados, igual que deben conocer todo los medios necesarios para conseguir la curación y supervivencia del paciente. Y deben aprender también a informar tanto al enfermo si está consciente, como a sus allegados.

Tanto el paciente como la familia y también el equipo de profesionales que atienden al enfermo, deben prepararse si se toma la decisión de LET. Los familiares pueden experimentar gran ansiedad durante la retirada o no inicio de medidas de soporte. Por ello es fundamental la correcta explicación y el máximo apoyo por parte del equipo clínico que atiende al paciente:

Necesidades del paciente: En el estudio de Singer y col. [24] se identifican cinco propiedades que deben tener los cuidados al final de la vida: adecuado manejo de los síntomas y del dolor, evitar la inadecuada prolongación de la vida, controlar la situación, aliviando las cargas y fortaleciendo la relación con los seres queridos. La experiencia de trabajadores en cuidados paliativos dice que la mayoría de los pacientes temen sobre todo el dolor y la disnea [25]. Es necesario permitir la presencia de familiares y seres queridos durante el tiempo necesario (sin restricciones), en los momentos finales de la vida del paciente, y ofrecer apoyo espiritual si éste lo desea.

Necesidades de la familia y de los pacientes de cuidados intensivos: se resumen en 10 puntos [21], agrupando las conclusiones de varios estudios: que los familiares puedan estar con el paciente, que el paciente y su familia perciban amabilidad en esos difíciles momentos, que los familiares sean informados de los posibles cambios en la evolución del paciente que va a fallecer, y comprendan qué se está haciendo con su familiar y porqué, asegurar el confort de su familiar, ser consolado, poder airear sus emociones, que les aseguren que su decisión es correcta, encontrar significado al fallecimiento de su ser querido y que el enfermo sea sedado. Es fundamental informar a la familia en las mejores condiciones posibles, es decir en una habitación adecuada, en privado, con palabras de apoyo, y en lo posible huyendo de los términos “muerte” o similares.

Necesidades del equipo clínico: es necesaria una cooperación y una clara comunicación entre el equipo médico y de enfermería que atiende al paciente, y aclarar qué línea de tratamiento se va a seguir para asegurar el mayor confort al paciente, una vez decidida la LET, y reevaluar periódicamente en equipo al paciente y los cuidados y tratamiento que está recibiendo.

A la vista de los resultados obtenidos en un estudio reciente realizado en una UCI de un hospital universitario de tercer nivel [26] y de la revisión bibliográfica sobre el tema, se puede proponer un esquema de ACTUACIONES RECOMENDADAS en la decisión de LET, porque como hemos explicado no caben en este tema protocolos, que conciernen tanto al propio paciente, y a su familia, como al equipo médico y de enfermería, y en última instancia al Comité de Ética del Hospital:

1. Sería de gran ayuda conocer la voluntad del paciente, mediante el testamento vital o voluntades anticipadas, dado que ya hay un marco legal que lo recoge. Y esto sería deseable en todas y cada una de las personas susceptibles de enfermar y con capacidad de decidir (todas aquellas personas mayores de 18 años). Debería quedar clara la figura del REPRESENTANTE, como interlocutor llegado el caso. Como esto es francamente complicado sí que sería deseable que desde los Centros de Atención Primaria que son los que más en contacto están con los pacientes crónicos, o aquellos más susceptibles de enfermar gravemente, se recogiera junto con el Historial del paciente, el documento de Voluntades Anticipadas.

Como se comenta en el trabajo de S. Coate Johnston [27], realizado con pacientes y médicos residentes y en prácticas de medicina de familia y medicina interna, las opiniones sobre las decisiones al final de la vida sobre cuándo se debería iniciar la discusión, quién debe iniciarla, quién debe implicarse en la discusión y dónde, es bien distinta si las respuestas las dan los pacientes o los médicos: el 91% de los pacientes están de acuerdo en discutir sobre las directrices previas antes de que los pacientes estén extremadamente enfermos, y el 84% creen que se debería realizar cuando están sanos. El 60% de los médicos creen que la discusión se debería iniciar una vez diagnosticada una enfermedad fatal. En lo que sí están de acuerdo pacientes y médicos es en que la discusión sobre las directrices previas la debe iniciar el médico.

La comunicación y discusión con los pacientes del tema que nos ocupa antes de su ingreso en UCI en relación a las preferencias sobre las medidas de soporte vital es muy poco frecuente en el caso de pacientes graves, como demostró el estudio SUPPORT en 7.000 pacientes graves hospitalizados [28]. En dicho estudio, más del 50% de los pacientes rechazaron discutir sobre aspectos del tratamiento al final de la vida, a pesar de ser inducidos a ello por personal entrenado, operando en el contexto de un estudio bien organizado y conducido por expertos.

2. Una vez ingresado el paciente en UCI, es fundamental que el equipo médico investigue los deseos del paciente si los tuviera, en lo relacionado con las medidas de soporte vital, bien porque tuviera un documento de voluntades anticipadas, o bien porque sus familiares más cercanos así lo declaren. Si llegado el caso se planteara la posibilidad de LET, es fundamental una correcta información a la familia de los motivos que hacen pensar al equipo médico de la futilidad del tratamiento, y la conveniencia de no alargar una agonía, sin abandonar en ningún momento al paciente, que deberá permanecer sin dolor, y tranquilo, con el máximo confort posible, y acompañado de sus seres queridos.

  • Siempre tendremos en cuenta que la valoración de cada paciente debe ser individualizada. No resulta posible aplicar fórmulas rígidas en  un aspecto como éste, debido tanto a la heterogeneidad clínica de los pacientes como a la pluralidad de los valores, tanto de los profesionales como de los pacientes y familiares. Por estas mismas razones, no resulta posible elaborar protocolos ya que su primer requisito es la individualidad.

  • La toma de decisión de LET debe hacerse de un modo colegiado, por unanimidad si es posible. La presencia de dudas por parte de uno sólo de los miembros del equipo implicado en la decisión, una vez que ha sido discutido el caso, ha de ser motivo suficiente para posponerla y reevaluarla de nuevo pasados uno o dos días. Discutir colectivamente estos problemas, va a facilitar la evolución armónica del grupo.

  • Debemos recordar que un número reducido de enfermos de la UCI mantiene la conciencia y capacidad de decisión, en este caso la comunicación será directa entre el médico y el paciente.

  • Cuando debamos comunicar a los familiares nuestras decisiones, o les hagamos participar de las mismas, es fundamental mantener una comunicación fluida y continuada entre médico y familia o representante. Se dará a conocer el diagnóstico, la evolución y el pronóstico. Se le debe presentar la opinión compartida y decidida de todo el equipo. El médico que informa debe ser el responsable del enfermo y la explicación debe tener en cuenta el nivel cultural y de comprensión de los interlocutores.

  • Una vez dadas las recomendaciones se debe dar tiempo para que sean aceptadas. Algunas familias se nos adelantarán y lo solicitarán ellos, otros tardan más tiempo en aceptarlo y lo hacen cuando entienden y asimilan el pronóstico, especialmente si el paciente estaba previamente sano. Y, finalmente, otras familias no lo aceptan nunca.

  • Si la familia está dividida debemos tratar de conseguir que se pongan de acuerdo, que designen un interlocutor de forma consensuada. En caso de que no haya aceptación, lo prudente es seguir con el soporte vital, si está indicado, y mientras seguir el diálogo y promover el entendimiento, dando tiempo a que lo acepten. En caso de que la reticencia persista, se debe recurrir a los Comités de Ética del Hospital.

  • Cuando la familia lo acepta debemos asegurarles que no es un abandono del enfermo, por el contrario persistirá el trato humano y todos los cuidados básicos, se respetará la dignidad del enfermo y se les asegurará la sedación y analgesia del mismo, sin que exista ninguna posibilidad de sufrimiento físico ni psíquico. Debe permitirse que los familiares estén con el enfermo todo el tiempo que quieran.

3. Es fundamental la asistencia a la familia, para que el grado de satisfacción tras el proceso, sea el máximo posible, y para que no queden con la sensación de haber hecho lo que no debían o de haber “abandonado” a su familiar. Para ello es fundamental el apoyo por el equipo médico y sobre todo por el equipo de enfermería y auxiliares de enfermería, que deberán servir como apoyo cercano a la familia en esos difíciles momentos. Igualmente, si la familia lo requiere, también se prestará apoyo espiritual.

4. A la hora de decidir en qué tipo de paciente se podría plantear LET, es necesario tener en cuenta varios factores como la edad, los antecedentes de enfermedades crónicas evolucionadas, el grado funcional neurológico y la estancia previa en el Hospital.  Pero siempre tomaremos la decisión de manera individualizada, como hemos visto. La decisión final de LET recaerá sobre todo un equipo que incluye al equipo médico habitual de la UCI de que se trate y  al equipo de enfermería que tenga contacto habitual con el paciente siempre primando la autonomía del paciente. Posteriormente se comentará con la familia, dicha posibilidad, si no había sido planteado previamente por ellos o por el propio paciente. Una vez decidido LET, se reevaluará periódicamente la decisión, tanto entre el equipo médico y de enfermería, como con la propia familia, según la evolución del paciente.

5. La decisión de LET nunca es una decisión “urgente” y siempre es “revisable”. Y estos dos conceptos debe conocerlos la familia del enfermo.

6. Dentro de la Formación de Médicos Especialistas en Medicina Intensiva, ha quedado claro la importancia del tema en nuestros servicios, por lo que es necesario una adecuada formación “ética” de los profesionales, para un correcto manejo del paciente y de sus familias en este tipo de decisiones.

Para terminar y como esquema-resumen, sirva este diagrama [29]

0303f1

Figura 1 [29]

   
Bibliografía
   
 
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  2. Cabré Pericas LL y grupo de trabajo de ética de la SEMICYUC. Código ético de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).Med intensiva. 2006; 30(2):68-73.
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  5. Ley 21/2000 de 29 de diciembre 2000.
  6. Ley de Sanidad ( abril 2002) BOA 19 abril 2002.
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  25. Council on Scientific Affairs American Medical Association: Good care of the dying patient. JAMA (1996); 275:474-478.
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