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LSección 3: Ética médica
 

 

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Página actualizada el Miércoles, 16 Julio, 2008
 
 
   
    3.02. La competencia de los pacientes
    [INTENSIVOS (2008): 03.02]
    Autor: José María Campos Romero
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
©INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu. Junio 2008.
     
  1 ¿Qué es ser competente?
  2 ¿Cómo determinamos si un paciente es competente?
  3 Bibliografía
     
   

Palabras clave: Competencia, Autonomía, Capacidad, Ética.

   
1 ¿Qué es ser competente?
 


Quizás el cambio más importante que se ha producido en la relación médico-paciente en España en los últimos 20 años haya sido la progresiva asunción por parte de los  pacientes de su derecho a participar en la toma de decisiones en lo referente a los problemas de su salud. Ésto, que nos vino de los países anglosajones, donde ya era una realidad desde muchos años antes, es lo que en Bioética conocemos como la autonomía de los pacientes.

Esta nueva manera de participar los enfermos en la gestión de sus problemas, dio por finalizado el antiguo patrón paternalista de la relación médico-paciente, para abrir paso a la era del consentimiento informado (CI), como método práctico para garantizar el respeto a la autonomía de nuestros enfermos.

Este derecho está recogido en nuestro ordenamiento Jurídico en la “Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”, que titula su capítulo IV: “El respeto de la autonomía del paciente”, y en él desarrolla todo lo relativo al CI, sus límites, las condiciones de la información, las instrucciones previas etc.

En la teoría, y también en la práctica del CI, es la información que le proporcione el médico a su paciente la piedra angular, de tal modo que la ley anteriormente mencionada también dedica un capítulo a este tema, el capítulo II: “El derecho a la Información sanitaria”, y entre otras cosas se especifica que esa información se proporcionará por parte del médico al paciente “… de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudara a tomar decisiones (el médico) de acuerdo con su propia y libre voluntad”.

Pues bien, ese deseo del legislador de que ayudemos a nuestros pacientes a tomar decisiones autónomas con nuestra información, no solo debe cumplir los requisitos que se mencionan anteriormente, sino que el paciente debe estar libre de coacción o manipulación y además debe ser capaz de entender y procesar la información recibida, para poder tomar decisiones que se ajusten a sus valores y proyectos de vida, es decir, debe ser competente o capaz.

Las palabras competencia y/o capacidad tienen múltiples acepciones, de tal modo que hay:

  • Capacidad jurídica: cualidad que ostentan las personas, por el mero hecho de serlo, desde el comienzo hasta el fin de su personalidad, y por la que se les reconoce como titulares de derechos. Un niño de tres meses de edad o un discapacitado psíquico tiene capacidad jurídica.

  • Capacidad de obrar: aptitud de las personas para ejercer eficazmente sus derechos y obligaciones.

  • Capacidad legal: forma de la capacidad de obrar que hace referencia al reconocimiento jurídico de la aptitud de un sujeto, para ejercitar sus derechos y realizar actos válidos.

  • Capacidad de hecho: forma de la capacidad de obrar que reconoce a las personas, en un momento determinado, suficiente inteligencia y voluntad para realizar válidamente un acto jurídico concreto o ejercitar un determinado derecho.

Cuando hablamos en bioética de la capacidad o competencia de nuestros pacientes, nos estamos refiriendo a la que hemos denominado anteriormente como capacidad de hecho, es decir que consideramos que un paciente en un momento determinado goza de las aptitudes psicológicas suficientes para tomar decisiones en base a su autonomía personal.

Para considerar competente a un paciente, existe consenso de que debe cumplir cuatro condiciones intelectuales que son:

  1. Capacidad de comprender la información relevante
  2. Capacidad para comprender las consecuencias de cada decisión
  3. Capacidad para elaborar razonamientos a partir de la información que se le trasmita y de acuerdo con su escala de valores
  4. Capacidad para comunicar la decisión que haya tomado

Pero, ¿quién decide si un paciente en un momento determinado es competente o no?, ¿un paciente puede ser competente para decidir sobre determinadas cuestiones y no para otras?, ¿una persona declarada incapaz por un juez, puede tomar parte con sus opiniones en la toma de decisiones sobre su tratamiento? y por último y quizás la pregunta que más nos interesa a nosotros ¿los pacientes en situación crítica o muy graves tienen suficiente competencia para tomar decisiones?

Tenemos que tener en cuenta que nosotros, los profesionales sanitarios, la única competencia que podemos valorar es la que hemos llamado más arriba como competencia o capacidad de hecho, en ningún caso estamos facultados para decidir sobre la capacidad legal de los pacientes, que corresponde en exclusiva a los jueces.

Por otra parte la competencia o incompetencia en ocasiones pueden ser parciales, y dependiendo de la complejidad de la decisión a tomar podemos considerar al paciente en un sentido u otro. Por ejemplo, un enfermo de Alzheimer puede que no sea competente para decidir entrar en un ensayo clínico, pero perfectamente capaz para decidir dejarse o no hacer una endoscopia.

   
2 ¿Cómo determinamos si un paciente es competente?
 


Decidir que un paciente no es competente para tomar decisiones entraña una gran responsabilidad ética y también jurídica, ya que a partir de ese momento el enfermo pierde su derecho, legalmente reconocido, de participar en la toma de decisiones en lo tocante a su salud, y tenemos que iniciar el procedimiento de buscar a aquel o aquellos que  van a representar al paciente (familiares, amigos...), lo que en muchos casos tampoco es tarea fácil.

Por lo general, se admite que ese juicio sobre la capacidad de los pacientes para tomar decisiones en los temas tocantes a su enfermedad las puede y las debe hacer el médico que atiende al enfermo, aunque no existe ningún precepto jurídico que así lo explicite, como ocurre por ejemplo con los notarios, que tiene esta  facultad de discernir sobre la competencia de un individuo para comprar o vender o para otorgar testamento, recogida en el Código Civil.

En la mayoría de los casos ese juicio de si el paciente es competente o no no suele entrañar mayor dificultad. Un paciente en coma o con el sensorio deprimido, no ofrece ninguna duda sobre su incompetencia, así como que en un paciente declarado incapaz por una decisión judicial es al tutor designado por el juez al que le corresponde tomar las decisiones en el mejor interés del enfermo. E incluso en este último caso, el paciente no pierde el derecho a la información que a nuestro juicio pueda comprender.

Del mismo modo, un paciente que acude de forma voluntaria a una consulta médica tampoco suele ofrecer dudas sobre su competencia, sobre todo si adopta decisiones que se ajustan a las que una “persona razonable” adoptaría. El problema surge cuando el enfermo decide una opción que a nuestro juicio no corresponde a la que elegiría una “persona razonable”, sobre todo cuando esa decisión pone en peligro su vida. Esta situación nos desconcierta e incluso a veces puede causar irritación en los profesionales, tendiendo entonces a dudar de la verdadera competencia del paciente. Sin embargo, esta decisión  no debe suponer que optemos, sin más, por considerar a nuestro paciente como incompetente, sino que nos obligará a indagar sobre las razones de la decisión y ver si se ajusta a una determinada escala de valores, a veces muy minoritaria en la población, mantenida por nuestro enfermo desde mucho antes (quizás el caso más paradigmático sea el de los testigos de Jehová), o el de un proyecto vital que no contempla sufrir penalidades físicas por mantener la vida.

La mayoría de los médicos no tenemos entrenamiento específico para evaluar la competencia o no de nuestros enfermos, de tal modo que lo hacemos apoyándonos en nuestra experiencia, el sentido común y la prudencia, recurriendo a la opinión de un psiquiatra o psicólogo clínico en los casos conflictivos. No obstante, en los casos complejos, el tomar la decisión de forma deliberativa quizás sea la mayor garantía de tomar la mejor decisión. Y la deliberación en estos casos debe incluir a la mayor parte del equipo asistencial, incluyendo de forma fundamental a la o las enfermeras que estén al cuidado del paciente, ya que es el personal de enfermería es el que pasa más tiempo cerca del paciente y puede detectar mejor que nadie las verdaderas motivaciones de la decisión del enfermo. Por último siempre es conveniente en estos casos recurrir al Comité Asistencial de Ética del Hospital (CAE).

Pues bien, si todo esto ya resulta difícil en situaciones en las que hay tiempo para deliberar, se puede esperar la opinión del CAE del Hospital y además el paciente está perfectamente consciente, mucho más difícil es en nuestro medio -la UCI-, en el que los enfermos tienen importantes limitaciones y sobrecargas emocionales.

Ni que decir tiene que me estoy refiriendo a los pacientes conscientes y sin limitaciones tan importantes en su homeostasis que por si solas excluyen la posibilidad de considerar competente al enfermo (hipotensión, hipoxia, dolor intenso, disnea grave, fiebre elevada, analgesia con opiáceos etc.).

Los pacientes en la UCI se encuentran, por lo general, aislados gran parte el día de sus familiares, rodeados de un ambiente de actividad continua, conectados a monitores y sensores que en cuanto se mueven disparan una alarma y conscientes, aunque nadie les diga nada, de que su enfermedad es grave y que su vida corre peligro. Esta limitación en el contacto familiar y la sensación de protección que la familia provee, junto con la sobrecarga emocional del ambiente y del temor a la propia enfermedad, propician, sobre todo en los pacientes ancianos, los episodios de psicosis aguda tan frecuentes en nuestras Unidades.

Y la pregunta entonces es: una persona en esa situación de angustia y temor ¿es competente para tomar decisiones  sobre opciones de tratamiento que suponen muchas veces intervenciones arriesgadas o tratamientos con efectos adversos nada despreciables?. Es decir, ¿ese paciente cumple las cuatro condiciones intelectuales que antes enumerábamos como necesarias para considerar a un paciente competente?. En mi opinión en la mayor parte de los casos probablemente no, porque pienso que difícilmente en esa situación el enfermo sea capaz de comprender la información relevante y de efectuar un razonamiento ponderando de las consecuencias de su decisión.

No obstante, no debemos hacer de esta aseveración una regla máxima y única, creo que tenemos obligación, en cada caso, de explorar las posibilidades de conseguir que el paciente nos oriente sobre sus preferencias y expectativas vitales. La manera de conseguirlo es variada: averiguar si tiene directivas anticipadas, permitir que el paciente se reúna con sus allegados y plantear entonces las opciones, solicitar a la familia información sobre sus valores vitales, hacer participar a la enfermera en la valoración de la posible incompetencia y sobre todo tomar decisiones prudentes y con el mayor consenso posible del equipo asistencial.

   
3 Bibliografía
   
 
  1. Beauchamp Tom L., Childress James F. Principios de Ética Biomédica. Mason 1998
  2. Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, Básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.
  3. Simón Lorda P., Rodríguez Salvador J.J. La capacidad de los pacientes para tomar decisiones. Med Clin 2001; 117: 419-426.
  4. Abizanda R. Sobre la participación de los pacientes críticos en la toma de decisiones asitenciales. [REMI 2002; 2 (1): E9]
  5. Cassell EJ, Leon AC. Preliminary evidence of impaired thinking in sick patients. Ann Intern Med 2001; 134: 1120-1123.
  6. Gracia D. Fundamentos de Bioética. Eudema Universidad. Madrid 1989.
   

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