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LSección 3: Ética médica
 

 

LEste libro está dirigido exclusivamente a profesionales de la salud

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Página actualizada el Miércoles, 16 Julio, 2008
 
 
   
    3.01. Principios básicos en bioética clínica
    [INTENSIVOS (2008): 03.01]
    Autores: Venancio Palacios Rubio (a) y Antonio Rodríguez Zarallo (b)
(a) Servicio de Medicina Intensiva Hospital Miguel Servet, Zaragoza
(b) Servicio de Medicina Intensiva Hospital Virgen del Rocío, Sevilla
©INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu. Mayo 2008.
     
   

“La ciencia puede descubrir lo que es cierto, pero no lo que es bueno, justo y humano” Marcus Jacobson, neurobiólogo. (1930-2001)

     
  1 ¿Por qué de la bioética?
  2 ¿Para qué sirve la bioética?
  3 Principios éticos
  4 Nuevas valoraciones en la relación clínica
  5 Necesidad de una metodología
  6 Ocho ideas de probable consenso
  7 Bibliografía
     
   

Palabras clave: Bioética, Autonomía, Beneficencia, No maleficiencia, Justicia.

   
1 ¿Por qué de la bioética?
 


La formación ética en Medicina Intensiva es fundamental porque existen numerosas situaciones susceptibles de conflictos éticos, muchas de ellas  derivadas de la difusa frontera entre estado crítico y terminal o entre cuidados intensivos y cuidados paliativos (Gómez Rubí), otras debidas a la  difícil valoración de la relación beneficio/riesgo, sin olvidar las situaciones del entorno al rechazo de tratamientos, la futilidad y la limitación del esfuerzo terapéutico. Todo ello en un contexto de urgencia y  ante enfermos con capacidad disminuida o inexistente, que obligan a la consideración de los derechos de representación en sus diferentes formas [1, 2]. Por estos y otros motivos, el especialista en Medicina Intensiva no solo tiene el deber de mantener al día su capacidad técnica, sino que debe procurar que sus decisiones sean tomadas con fundamento moral.

El término “bioética” fue propuesto por  el oncólogo  holandés Van Rensselaer Potter  en 1970, en su articulo titulado: “Bioethics, the science of survival” [3]. La palabra compuesta (bios = vida y ethos = ética = hábito o costumbre) denomina una disciplina que relaciona ciencia (conocimiento biológico) y humanidades (valores humanos). La "Encyclopedia of Bioethics" de 1995, define “Bioética” como el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y la atención a la salud, en la medida en que esta conducta se examine a la luz de valores y principios morales.

La aplicación de la ética biomédica supone la sustitución del denominado “código único” o vertical, que implicaba la aceptación  de las reglas naturales propuestas por Aristóteles, por otro “múltiple” que introduce principios más universales o supuestamente válidos para todos los individuos o casos posibles, buscando el respeto a la persona, tanto en la salud como durante la  enfermedad.

El informe Belmont (1978), realizado tras cuatro años de trabajo de una comisión creada por el Congreso de Estados Unidos de América para defender los intereses de los pacientes en la investigación,  formuló el primer documento en el nacimiento de la moderna bioética. Beauchamp y Childress, que formaron parte del grupo de esta Comisión, desarrollaron en su famoso libro los  cuatro principios fundamentales de la bioética: No maleficiencia, beneficiencia, autonomía  y justicia, principios que resume la actuación de la llamada bioética “principialista”, constituyéndose así las bases para ser utilizados en los  análisis de los debates morales en los casos clínicos que se presenten en la práctica clínica [4]. En la aplicación de estos principios o deberes éticos  pueden surgir discrepancias, que condicionan el grado de incertidumbre y el debate en Bioética.

   
2 ¿Para qué sirve la bioética?
 

 

  • Su objetivo primordial es la búsqueda de soluciones razonables a los conflictos de valores en las decisiones clínicas y, de ese modo, mejorar nuestra  actividad profesional.
  • Aumentar la capacidad de identificación de valores y conflictos éticos en nuestra relación con el enfermo.
  • Potenciar la percepción de las propias responsabilidades; muchas veces si no reflexionamos sobre algo, es fácil que nos creamos que todo va bien…
  • No pretende educar moralmente, sino proporcionar herramientas y metodología para que las decisiones sean prudentes en el sentido aristotélico del término [A].
  • Animar al debate y al diálogo interdisciplinar entre la medicina, la filosofía y la ética, aportándose así una notable renovación de la ética médica tradicional.

[A] Prudencia. “phrónesis”. Entendida por Aristóteles como una virtud. Consiste en la aplicación de la regla a la conducta, con el objetivo de actuar rectamente en situaciones de incertidumbre. No debemos entender exclusivamente como prudencia, sino en el  significado aristotélico de sabiduría, que enseña a hacer lo justo en el momento justo, lo que conviene en cada momento. La capacidad de discernir el término medio. No tiene fórmulas, no se alcanza sólo con el conocimiento de la teoría, hace falta una sabiduría práctica que se aprende mediante la experiencia. El buen médico practica la phrónesis cuando sabe aplicar correctamente su sabiduría general al caso particular.

   
3 Principios éticos
 


Su misión es servir de guía en la toma de decisiones tanto en situaciones corrientes como en las complejas. Como escribía Gómez Rubí, el enfermo en estado crítico es uno de los más débiles en la práctica médica, por ese motivo el “principio de la diferencia” de Rawls “promover el mayor beneficio de los miembros menos aventajados de la comunidad” adquiere significado moral para proteger los derechos de los enfermos en UCI, con capacidad alterada o inexistente.

Autonomía o respeto por las personas

“Actúa de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin y nunca únicamente como un medio” [6].

El principio de autonomía (del griego:“autos” = propio y “nomos”= regla, autoridad, ley) es llamado por Tristram Engelhardt [7] “de permiso”, buscando significar donde reside la autoridad de las decisiones. Pretende respetar la voluntad y las decisiones de las personas. Requiere tres condiciones esenciales: Primera, información veraz y adecuada. Segunda, capacidad para decidir en libertad y nunca por coacción, es decir, decidir por uno mismo si se sigue o no una norma por convicción, con el convencimiento de que sólo cuando se es libre se es responsable de lo que se hace, y sólo entonces se actúa moralmente Y tercera, que las personas con capacidad disminuida sean objeto de especial protección.

Esta obligación moral tiene amparo legal, iniciado con Ley General de Sanidad (14/1986) y ampliada posteriormente con la Ley Básica (41/2002), reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Sin olvidar leyes de ámbito autonómico con el mismo fin.

Aunque algunos sitúan a este principio como el más básico de la bioética [B], otros opinan que sin un mínimo de justicia aquel no resulta posible, y no faltan los que aconsejan la ponderación en cada realidad, en cada situación en vez de la jerarquización.

El principio de respeto a la autonomía en Medicina Intensiva implica:

  • Aportar información veraz sobre la situación y los procedimientos
  • Si la capacidad lo impide o la voluntad del paciente lo autoriza, mantener el mejor nivel de comunicación con sus familiares o representante. El juicio acerca de la falta de autonomía requiere reevaluaciones periódicas
  • Respetar el consentimiento o la negación al tratamiento intensivo
  • Consideración de las  voluntades previas
  • Guardar la confidencialidad
  • Respetar la intimidad
  • Definir el nivel de calidad de vida de acuerdo con los valores personales del enfermo
  • Ayudar a tomar decisiones, cuando se nos pida
  • Decisiones de sustitución  o de representación:
    Juicio subjetivo
    Juicio objetivo
    Mejor interés (implica predominio de beneficencia sobre la autonomía)

En algunas situaciones de desorientación y agitación psicomotriz, en las áreas de Cuidados Intensivos, se recurre al empleo de las dramáticas y expeditivas “medidas de contención”, ya sean físicas (inmovilización por ataduras) o farmacologías (sedación). Su finalidad es evitar situaciones de riesgo vital como puede ser al autoextubación o la retirada de vías venosas centrales, por citar algunos ejemplos. Por un lado, el equipo médico está obligado a proteger el  daño del propio paciente, si no lo hace se puede entender que ha actuado negligentemente. Por otro lado, también es cierto, que puede darse un uso inapropiado y abusivo de esas medidas restrictivas que suponen una llamativa agresión a la dignidad y/o autonomía de la persona. Para aclarar el dilema ético entre las ventajas de las medidas restrictivas y la lesión de la autonomía, es necesario sentar indicaciones muy precisas que busquen el mejor interés para el paciente y sus cuidados médicos.

[B] Según el Informe Belmont  la autonomía es “el primer” principio y somos autónomos cuando: “el individuo es capaz de deliberar sobre sus objetivos personales y actuar bajo la dirección de la deliberación. Respetar la autonomía es dar valor a las opiniones y elecciones y abstenerse de obstruirlas, a menos que estas produzcan un claro perjuicio a otros”.

Engelhardt HT. Los fundamentos de la bioética. Ed. Paidós. 1995. Barcelona

Beneficencia

La primera obligación para el médico es no hacer el mal y, seguidamente, hacer el bien, pero esto último resulta mucho más complicado de llevar a la práctica, sobre todo si se desea hacer con buen criterio moral. La causa fundamental está en la compleja y variada interpretación de “bien” y cómo ejercerlo en situación de enfermedad. Los conceptos: bien, benéfico, bienestar y calidad de vida tienen una amplia y diversa interpretación además de  un matiz subjetivo fundamental, que aún hace más  difícil su valoración.
El segundo principio, según el Informe Belmont [8] que incluye el de no maleficencia, dice: “Las personas son tratadas de una forma ética no solo respetando sus decisiones y protegiéndolas del daño, sino también haciendo un esfuerzo por asegurar su bienestar” Extremar los posibles beneficios y minimizar los riegos constituirían el principio de beneficencia que es en realidad el objetivo ideal para el médico. El problema de esta obligación está en saber determinar cuando los beneficios superan  a los riesgos y cuando esos beneficios deben ser abandonados por el exceso de riesgo.  En este último caso, no existe indicación porque ha finalizado el beneficio al enfermo del tratamiento intensivo; lo correcto según el principio de beneficencia será mantener los cuidados básicos.

Las reglas que especifican este principio se expresan positivamente en contraste con las de no maleficencia. No siempre tienen que ser obedecidas, admiten grados y, pocas veces, son subsidiarias de acción legal por no llevarlas a cabo, ya que no están legisladas, o muy escasamente. En el ejercicio  profesional las reglas de este principio adquieren mayor grado de exigibilidad y las de obligado cumplimiento se recogen en los códigos deontológicos.

Estas reglas, según Beauchamp y Childress [9] se resumen en:

  • Proteger y defender los derechos de los otros
  • Suprimir las condiciones que puedan producir daños
  • Ayudar a las personas con discapacidades
  • Rescatar a las personas en peligro

Y, sobre todo, que el beneficio sea entendido y elegido por el enfermo. Ese concepto viene expresado por lo que se ha denominado “beneficencia fiduciaria”,  que se alcanza mediante la comunicación y el diálogo con el paciente o sus representantes [10]. Dicho de otro modo, beneficio que respeta la autonomía y la libertad del enfermo.

El ejercicio de este deber ético en M. Intensiva implica también humanizar todo lo posible nuestra labor en las UCIs. Desde disponer de un entorno confortable y agradable hasta la valoración continua del régimen de visitas más adecuado para cada caso, es decir, procurar aislar al enfermo en estado crítico sólo cuando sea claramente necesario.

No maleficencia

Obliga a no causar daños ni riesgos intencionados. A diferencia de las normas positivas del deber ético anterior, este principio de origen hipocrático se formula como: “no hacer…”, “abstenerse de…”,  “al menos no perjudicar…” los médicos están obligados a prever y evitar los daños y riesgos innecesarios, de no hacerlo se podría hablar de negligencia o falta de cuidado. El principio de no maleficencia tampoco tiene valor absoluto sino proporcional [11]. Esta norma de juego exige siempre que el beneficio sea mayor que el perjuicio, ya que la ausencia total de riesgo en las intervenciones médicas es casi imposible. El ejemplo de nuestra labor diaria en las UCIs es suficientemente paradigmático.
El principio de ausencia de daño, en el ambiente de la M. Intensiva, adquiere interpretaciones o reflexiones nuevas en situaciones como: No inicio o suspensión de tratamientos, diferencias entre acción u omisión, entre matar y dejar morir en momentos de irreversibilidad y/o terminales. La discusión entre tratamientos ordinarios y extraordinarios debe de ser trasladada a la más precisa evolución de “la  relación” riesgo/beneficio que permita calificar el tratamiento de indicado o no indicado. El ingreso en UCI de un paciente sin indicación también va en contra de este principio, como retrasar altas o mantener medidas sin posibilidad de recuperación. También por este criterio en los procedimientos contraindicados, aunque sean solicitados por el enfermo, no existe la obligación de ser aplicados por el médico.

No es infrecuente que  en M. Intensiva llegue un momento en que nuestras intervenciones no actúen realmente prolongando la vida, sino alargando un inevitable proceso de muerte.  En esas circunstancias se debe indicar limitar o suspender tratamientos, que no esfuerzos, para respetar el principio de no maleficencia, e iniciar cuidados paliativos.

Justicia

De este principio se deriva la equidad u obligación  perfecta de tratar  con el mismo respeto y consideración a las personas en el orden social. En Bioética se identifica con la no discriminación, igualdad de oportunidades y la distribución de recursos.  Cronológicamente ha sido el último principio en consideración en el ámbito ético médico, después de la autonomía,  pero eso no le hace menos fundamental.  Pretende conseguir el bien social, refiriéndose a la sociedad en general y a las personas en torno al médico y al paciente.

El principio de justicia y el de no maleficencia componen la denominada “ética de mínimos” o de Nivel I, obligan a todos, y la mayoría de sus prohibiciones están legisladas en el Código Civil y Penal. No sucede del mismo modo, afortunadamente, con los otros dos principios que componen la denominada “ética de máximos” y que afecta más a lo privado y a la autorregulación [12]. Su consideración más concreta en M. Intensiva obliga a:

  • Correcta selección de pacientes para ingreso y momento de alta
  • Indicación de medicina basada en pruebas o en criterios de buena práctica médica y, siempre, con los mejores cuidados posibles. Es decir, eficiencia en nuestro trabajo. Seguido además por el criterio de equidad, es decir, dar a todos por igual  las mismas oportunidades.
  • El principio de justicia distributiva exige que tratemos de redistribuir equitativamente las oportunidades de mejora de la vida que ofrece la atención médica. La forma en que logremos esta distribución es causa de un intenso debate.
  • Ausencia de discriminación por sexo, raza, creencia, nivel social o edad. Única desigualdad apoyada en “el principio de la diferencia”. por el cual la distribución debería hacerse de tal forma que el mayor beneficio se dirija a los menos favorecidos de la sociedad
    Seguir criterios éticos en el triage.
   
4 Nuevas valoraciones en la relación clínica
 


La relación médico paciente se desarrolla desde la época hipocrática. Aunque ciertos valores de la medicina son fundamentales y permanentes, su práctica cambia continuamente y a gran velocidad. En los últimos 25-30 años la medicina ha introducido más novedades que en los últimos veinte siglos (D. Gracia). La ética clínica, tal como ha evolucionado en EEUU primero y después en el resto del mundo, tiende a centrarse en los problemas éticos derivados de la relación médico-paciente, desde una perspectiva individual, de casos clínicos. Distintos factores influyen en el interés creciente de la moderna bioética.  El entorno hospitalario  es distinto y la relación social médico-paciente ha presentado cambios como consecuencia del asentamiento de nuevos valores. Estos valores, religiosos, sociales y culturales tienen cada vez más repercusión en la toma de decisiones clínicas en las que participan no solamente el médico y el enfermo, sino también familiares y las organizaciones sanitarias. El planteamiento de la ética en las organizaciones sanitarias lleva a esta  consideración como un elemento de la mejora contínua de la calidad, a tener en cuenta en el diseño y mejora de cualquier proceso [13].

Entidades  y sociedades tienden a estimular cada vez más el valor ético  de todas las actuaciones de sus miembros. En nuestro ámbito, la SEMICYUC ha dado un ejemplo con la creación del Código Ético de la sociedad [14].

Esta relación implica obligaciones especiales para el médico en beneficio del paciente, partiendo del principio por el cual los médicos están obligados moralmente a proporcionar atención a los enfermos. Incluso si un médico que por motivos justificados morales personales no está obligado a continuar un tratamiento y manifiesta no hacerlo, deberá asegurar su continuidad transfiriéndole (teniendo que estar informado previamente el paciente) a otros colegas o a la protección institucional que se acuerde. El criterio de paternalismo ha desaparecido, aunque todavía existan vestigios en la práctica médica. Hoy se acepta ampliamente que la relación médico paciente origina obligaciones especiales para el médico, dirigidas a entender el interés del paciente, debido al conocimiento especializado que tienen los médicos y el desequilibrio de poder entre los médicos y los enfermos.

La autonomía del paciente está respetada hoy día incluso  por ley. Se debe buscar una relación de valores con el enfermo o sus representantes con el fin de convenir las alternativas y el mejor plan de acción en el tratamiento. Una vez acordado, el médico tiene la autorización y la responsabilidad de actuar profesionalmente. Solamente en urgencias se excluye esta consulta o convenio por beneficio lógico del paciente. En Medicina Intensiva, frecuentemente, las grandes decisiones clínicas son actuaciones de urgencia, a veces solo y de guardia,  que competen al final de la vida, en las cuales muchas veces no podemos apoyarnos en el equipo para tomar decisiones difíciles con el máximo consenso posible.  En la práctica diaria de nuestra especialidad se reafirma que, aunque la prioridad sigue siendo salvar vidas en pacientes críticos, la experiencia nos demuestra que existe una gran concordancia entre cuidados intensivos y cuidados paliativos en todo lo referente a proporcionar una forma digna y sin sufrimiento en el final de la vida en los casos de futilidad [15].

La información veraz, adecuada y acompañada por la comprensión al dolor es el gran instrumento permanente para acercarnos humanamente al enfermo y su familia. Todas las actuaciones y acuerdos de deberían ser reflejadas en la historia clínica como un dato más, y también por respeto a la propias decisiones difíciles y por el valor añadido de legalidad que conlleva.
 
Actualmente no podemos predecir cómo será la bioética dentro diez años y los avances en Medicina (la detección selectiva, la ingeniería genética, la informatización mayor de la historia clínica etc.) y otros asuntos (actualidad de la eutanasia, importancia cada vez mayor de la confidencialidad, decisiones al final de la vida) nos retan a reconsiderar periódicamente temas en la relación médico paciente.

En definitiva, los médicos debemos estar preparados para hacer frente a los cambios y para reafirmar aquello que es fundamental.

Modelos de relación médico-paciente

Se definen clásicamente cuatro modelos: paternalista, técnico o informativo, interpretativo y deliberativo según nos impliquemos poco o mucho en la autonomía del paciente y en la búsqueda de los valores del paciente en un proceso de entendimiento y respeto a través del diálogo [16].

Siempre se tendrá presente evitar la coacción y no pasar de la persuasión moral, sin interferencias en las decisiones finales del paciente. Ningún modelo es definitivo y debemos aplicarlo dependiendo de la situación. El modelo paternalista en cuidados intensivos se limitaría en la práctica a los casos imprevisibles o inesperados de parada cardíaca durante nuestra relación con los familiares, justificándose por la acción beneficiosa  para un  paciente sin posibilidad de elección en un momento determinado. En la práctica habitual el método informativo, con una información adecuada, es el que predomina, por realizar el compromiso legal y ético con el paciente sin implicación en mayores problemas. En cuidados intensivos el método ideal, siguiendo a Gómez Rubí, sería el interpretativo en el que el médico actúa como un consejero en la relación con la familia,  ayudándole a elegir entre las diferentes opciones y apoyándose en los valores del enfermo, teniendo siempre presente su autonomía. Sin embargo, la tendencia al modelo deliberativo avanza por implicarse en una relación más humana, más participativa y de mutuo respeto, aunque precisa de una mayor formación y preparación médica y del paciente. No debemos olvidar que la llave de la satisfacción familiar en las decisiones compartidas es la comunicación.

La Comisión Presidencial (EEUU) defiende que el papel del médico es precisamente ayudar al paciente a comprender la situación clínica y los posibles cursos de acción, al tiempo que éste expresa sus preocupaciones y deseos. Brock y Watman enfatizan la importancia de esta “división de papeles”-es el médico el que proporciona información mientras el paciente toma las decisiones sobre los valores- al describir la “participación en la toma de decisión” como un proceso colaborativo [17].

No debe existir una relación M-P que conceda al paciente la autoridad y el poder para tomar decisiones médicas, sino la búsqueda de un proceso de “participación mutua y de  respeto” en las temas de decisiones [18].

   
5 Necesidad de una metodología
 


A mayor incertidumbre moral, mayor necesidad de método. Hablamos  de dilema ético cuando se contraponen principios entre sí,  o sus reglas. También, pueden surgir motivos de debate o de incertidumbre moral en el modo de aplicar los principios o sus normas.

La  finalidad de seguir una metodología es, más que resolver los problemas, ayudar a plantearlos para que la decisión se pueda calificar de éticamente aceptable. Se han propuesto diversos caminos que consideran los elementos éticos más relevantes y como deben ser sopesados entre ellos. Diversos eticistas [19] configuraron su propia estructura de análisis, obviamente, ningún procedimiento garantiza la certeza absoluta en la elección de la decisión: Método principialista, casuístico, narrativo, utilitarista, basado en virtudes…

En nuestros ambientes y en la ética principialista que nos ocupa, el más divulgado es el propuesto por D. Gracia [20-22]. Su uso es tan generalizado que hace posible un marco común de diálogo y discusión y su aplicación fundamental se desarrolla en los comités asistenciales de ética hospitalaria. El instrumento para llegar a una solución razonable es la deliberación, en cuyo marco  la metodología sirve como ayuda para debatir los casos que se cuestionen éticamente. En los casos difíciles los foros más apropiados son los comités de ética clínicas hospitalarias, aunque otras consultas pueden realizarse a distancia. El resultado sería un consejo moral, que ayuda a tomar una decisión, el cual puede ser utilizado por el médico  en la resolución del problema ético, si bien,  no debe considerarse como una directriz inequívoca ni obligatoria.

El método recorre  los puntos que señalamos a continuación y aplica jerarquía de dos niveles de obligación: Nivel I o Universal: no-maleficencia y justicia (ética de mínimos). Nivel II o Particular: autonomía y beneficencia (ética de máximos). Desde el punto de vista práctico los pasos pueden ser los siguientes [23]:

  1. Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión
  2. Discusión de los aspectos clínicos de la historia
  3. Identificación de los procesos morales que presenta
  4. Elección por la persona responsable del caso del problema moral que a él le preocupa y quiere que se analice
  5. Identificación de los valores en conflicto
  6. Identificación de los cursos extremos de acción
  7. Búsqueda de los cursos intermedios
  8. Análisis del curso de acción óptimo
  9. Decisión final
  10. Comprobación de la consistencia de la decisión tomada, sometiéndola a la prueba de la legalidad (“¿es legal esa decisión?”), a la prueba de la publicidad (“¿estaría dispuesto a defenderla públicamente?”) y a la prueba de la consistencia temporal (“¿tomarías la misma decisión en caso de esperar algunas horas o algunos días?”)
   
6

Ocho ideas de probable consenso

 


Como parte final de este primer capitulo del tema de Bioética, recogemos estas ocho ideas de posible consenso extraídas del libro "¿Quién decidirá por mí?" [24, 25], porque creemos que pueden ser resumen y ayuda de aspectos éticos claves en M. Intensiva.

  1. Los pacientes capaces tienen derecho reconocido legal y éticamente  a rechazar tratamientos.
  2. Los paciente incapaces tienen los mismos derechos que los pacientes capaces; sin embargo, la forma en que se ejercen estos derechos es necesariamente diferente y más compleja.
  3. Ningún derecho es absoluto y las limitaciones a rechazar tratamientos pueden imponerse por razones de interés social.
  4. El proceso de toma de decisiones “debería” ocurrir generalmente en el contexto clínico sin el recurso al nivel judicial.
  5. Al tomar las decisiones en lugar de los pacientes, los  representantes deberían aplicar, en orden descendente de preferencia, 1º.  El criterio subjetivo, 2º. El criterio del juicio sustitutivo y 3º. El criterio del mejor interés.
  6. Para clarificar las preferencias de un paciente incapaz, el médico que lo atiende y su representante deben apoyarse en la directriz previa del paciente. “Criterio de autonomía pura”.
  7. La hidratación y la nutrición artificiales son tratamientos médicos y pueden ser no iniciados o retirados bajo las mismas condiciones que cualquier otra forma de tratamiento médico.
  8. La eutanasia activa y el suicidio asistido son ética, deontológica y legalmente diferentes de la  limitación de tratamientos de soporte vital.
   
7 Bibliografía
 

 

  1. Ley Básica 41/2002,de 14 de noviembre,  reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE nº 274, de 15 de noviembre de 2002; pag 40126-40132.
  2. Task Force on Ethics of the SCMM. Consensus report on the ethics of forgoing life-sustaining treatment in the critically ill. Crit Care Med 1990; 18: 1435-1439.
  3. Potter,V.R.,(1970) Bioethics: The Science of Survival. Persp Biol Med 14: 127-153.
  4. Beauchamp T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics. 1979. Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson. 1999. Reimpresión en 2002.
  5. Gómez Rubí J.A. Caparros Fernández de Aguilar T. El paciente crítico y la medicina Intensiva. En Bioética y Medicina Intensiva. Dilemas éticos en el paciente crítico.  J.A. Gómez Rubí, R. Abizanda Campos. Edikamed 1998. pag: 17-28.
  6. Kant I. Fundamentación de la metafísica de las costumbres. Santillana. Madrid 1996, p.51
  7. Engelhardt HT. Los fundamentos de la bioética. Ed. Paidós. 1995. Barcelona
  8. The Belmont Report . Office of the Secretary . Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. April 18, 1979. [Enlace]
  9. Beauchamp, T.L., Childress, J.F. Princples of Biomedical Ethics. Oxford University Press. New York, Oxford. 1979, 3ª 1989, Capítulo 5. Beneficencia. Pag 245-209.
  10. Boladeras Cucurella. M. Deontoligía Médica. En: Bioética. Ed Síntesis. Madrid 1998.
  11. Gracia D. No hacer daño. En: Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Triacastela. Madrid, 2004. pag 225-242.
  12. Camps V. Una vida de calidad: reflexiones sobre bioética. Ed Crítica. Barcelona. 2001.
  13. Simón P. Ética de las organizaciones sanitarias. Pablo Simón (ed) Triacastela 2005. pp 42-44.
  14. Código Ético de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Ética de la SEMICYUC.  Ll. Cabré Pericas,  (y Grupo de Bioética de la SEMICYUC). Med Intensiva 2006; 30: 68-73.
  15. Iva Byock. Improving palliative care in intensive care units: Identifying strategies and interventions that work. Crit. Care Med. 2006 ; 34 (11supp): 302-305.
  16. De Emanuel EJ,  y Emanuel LL. Four models of the physicians- patient relationship. JAMA 1992; 267: 2221-2226. (traducido en Emanuel EJ, Emanuel LL. Cuatro modelos de la relación médico-paciente. En Couceiro A, editora. Bioética para clínicos. Madrid. Triacastela 1999.
  17. Brock DW, Watman SA. When competent patient make irrational choices, N Engl J Med 1990; 322: 1595-1599.
  18. Brock D . The ideal of shared decisions making between physicians and patients. Kennedy Institute.. J. Ethics 1991; 1: 28-47.
  19. Siegler M.  Decision-making strategy for clinical-ethical problems in medicine. Arch Intern Med 1982;142 :2178-2179.
  20. Gracia D. Principios y metodología de la ética. En: Bioética para clínicos. Azucena Cruceiro (ed) Editorial Triacastela. Madrid.1999 pag: 201-222.
  21. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med. Clinica, 2001; 117:18-23.
  22. Simón Lorda P, Cruceiro A, Barrio Cantalejo Mª. Una metodología de análisis de los problemas bioéticos. En: Bioética para clínicos. (ed). Azucena Cruceiro Triacastela. Madrid1999. pag 233-237.
  23. Diego Gracia La deliberación moral: el método en la ética clínica. En: Ética en la práctica clínica . D Gracia y Javier Júdez (eds) Triacastela 2004.
  24. Meisel A. The legal consensus about forgoing Life-Sustaining Treatment: Its status and Its Prospects. Kennedy Institute of Ethics Journal 1992; 2: 309-345.
  25. Pablo Simón e Inés Mª. ¿Quién decidirá por mí? Ética de las decisiones clínicas en pacientes incapaces. Triacastela. Madrid 2004. pag 60.
 

 


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